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Arthrite rhumatoïde et arthrose

 

 

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Anglais : Rheumatoid arthritis / arthrosis

L’arthrite rhumatoïde, parfois nommée polyarthrite rhumatoïde, est une atteinte à la santé assez commune chez les Canadiens. On la voit plus fréquemment chez la personne âgée, mais elle peut être retrouvée à tout âge. C’est une atteinte des articulations de type inflammatoire, d’origine auto-immune, y provoquant douleur, œdème, rougeur à l’observation de la peau qui recouvre l’articulation atteinte et raideurs principalement matinales. Le diagnostic repose sur l’histoire clinique et quelques examens de laboratoire. Les traitements offerts aux personnes souffrant d’arthrite rhumatoïde sont purement palliatifs, non curatifs, et ils visent principalement le contrôle des symptômes.

L’arthrose aussi s’attaque aux articulations du corps humain, mais elle est différente de l’arthrite rhumatoïde en ce qu’elle s’apparente plus à un processus d’usure articulaire qu’à un processus inflammatoire, même si elle n’en est pas dépourvue. Il est souvent mentionné que l’arthrose est présente chez 100% des personnes âgées de plus de 85 ans, pouvant être asymptomatique. Le plus souvent, elle provoque aussi de la douleur et des raideurs. L’examen clinique et l’imagerie sont les deux outils diagnostics de choix. Les traitements offerts aux personnes souffrant d’arthrose sont pharmacologiques et à l’occasion chirurgicaux.

Ces deux atteintes provoquent, quand elles sont symptomatiques, des incapacités dans diverses activités quotidiennes qui demandent l’utilisation des articulations atteintes. Les personnes sont fréquemment référées en ergothérapie et en physiothérapie pour la gestion de la douleur, le rétablissement des capacités de mobilisation, l’apprentissage des principes de protection articulaire et de gestion de l’énergie, et pour la compensation de diverses activités quand l’atteinte le demande.

Les deux vidéos suivants expliquent très bien cette atteinte :

Description

L’arthrite rhumatoïde (AR) est une maladie chronique inflammatoire d’origine auto-immune qui atteint les articulations, mais qui peut toucher l’ensemble des systèmes du corps humain. Une centaine de formes d’arthrite sont répertoriées; l’arthrite rhumatoïde est de la catégorie des synovites, soit l’inflammation synoviale articulaire ou tendineuse de nature aiguë ou chronique. Les manifestations de cette maladie sont donc au niveau des articulations mobiles, en plus de la symptomatologie systémique. Typiquement, la maladie se caractérise par l’atteinte inflammatoire symétrique des articulations synoviales périphériques telles que les poignets, les mains et les chevilles. Il en résulte une destruction progressive des structures articulaires provoquant douleurs, raideurs, œdème et rougeur.

L’arthrose provoque l’érosion progressive, chronique et parfois prématurée des surfaces articulaires, les dénudant jusqu’au frottement d’os à os lors du mouvement. On y retrouve aussi la formation d’ostéophytes. Les plus grosses articulations sont le plus souvent atteintes, surtout les articulations porteuses, donc aux membres inférieurs, comme celles des hanches et des genoux. Les manifestations de la maladie sont principalement articulaires.

Arthrite rhumatoïde juvénile (ARJ)

La variante juvénile de l’arthrite rhumatoïde constitue la maladie rhumatismale la plus fréquente chez les enfants, se manifestant avant l’âge de 16 ans. Bien que les symptômes qui la caractérisent s’apparentent grandement à ceux de la maladie chez l’adulte, les premières manifestations et les critères diagnostiques varient légèrement. Les diagnostics plus spécifiques dans cette catégorie peuvent être : (1) Oligo-arthrite juvénile, (2) Polyarthrite juvénile, (3) Arthrite juvénile systémique, (4) Arthrite reliée à l’enthésite, (5) Arthrite juvénile psoriasique et (6) Arthrite juvénile non différenciée.

Tableau 1 : Caractéristiques des sous-types plus fréquents d’arthrite rhumatoïde juvénile
(adapté du Merck Manual (2012))

  Oligo-arthrite Polyarthrite Arthrite systémique
Fréquence 50% 40% 10%
Nb d’articulations ≤4 articulations  ≥ 5 articulations  Variable
Ratio (F:H) 5 : 1 3 : 1 1 : 1
Âge d’apparition Apparition précoce : < 1 an
Apparition tardive : 1 à 5 ans
2 à 5 ans ou 
9 à 12 ans
Principaux symptômes Affection articulaire Affection articulaire symétrique et fièvre  Épisodes de fièvre, éruption cutanée, fatigue, faiblesse, perte de poids
Risques, manifestations systémiques et comorbidités Inflammation oculaire chronique (uvéite) La présence du facteur rhumatoïde indique un risque plus grand de retard de croissance, d’érosion osseuse, de développer des nodules, d’anémie, de pauvre minéralisation osseuse et de détérioration des capacités. Péricardite, pleurite, douleurs à l’estomac, anémie, augmentation du nombre de leucocytes ou maladie de Still.
Résultats des tests sanguins diagnostiques Les anticorps anti-nucléaires sont notés chez 75% des enfants et le facteur rhumatoïde absent. Le facteur rhumatoïde est souvent absent, mais il est parfois détecté chez les adolescents. Absence d’anticorps antinucléaires et du facteur rhumatoïde.

Données populationnelles

Incidence et prévalence dans le monde :

  • 1% de la population mondiale serait atteinte d’arthrite rhumatoïde (Merck Manuel, 2013);
  • En Europe et aux États-Unis, le taux d’incidence est annuellement d’environ 30 à 150 nouveaux cas de la maladie pour 100 000 personnes;
  • Il s’agit de la principale cause d’invalidité aux États-Unis, où plus de 16 millions d’adultes voient leurs capacités fonctionnelles affectées par l’arthrite rhumatoïde;
  • Les femmes sont environ trois fois plus atteintes que les hommes;
  • La prévalence de la maladie augmente avec l’âge;
  • 80% des personnes développent la maladie entre l’âge de 35 et 50 ans (pic d’incidence);
  • L’arthrite rhumatoïde juvénile affecte un enfant sur 1000 et on estime que les filles sont sept fois plus affectées que les garçons (ratio qui tend à diminuer avec l’augmentation de l’âge);
  • Environ 13% des personnes atteintes d’arthrite rhumatoïde souffrent de comorbidités telles que les maladies cardiovasculaires ou la dépression.

Étiologie et facteurs de risque

L’arthrite rhumatoïde est le résultat de l’interaction entre divers facteurs de risque d’origines différentes : immunogénétiques, agresseurs environnementaux et variations aléatoires dans les systèmes immunitaire et musculo-squelettique. Les facteurs génétiques et environnementaux sont responsables de la grande variabilité des symptômes cliniques et de la progression, de l’étendue et du patron de la réponse inflammatoire. Bien que non héréditaire, cette maladie peut découler d’une susceptibilité ou tendance familiale, transmise par l’ADN.

L’élément déclencheur de la maladie reste inconnu, mais l’étiologie infectieuse est soupçonnée. L’accumulation d’agents infectieux et de complexes immuns dans la membrane synoviale active le système du complément et entraîne l’inflammation du tissu articulaire.

Facteurs de risque

  • Des études épidémiologiques réalisées en Afrique ont permis aux chercheurs de conclure que le climat et l’urbanisation influencent l’incidence et la sévérité de l’arthrite rhumatoïde;
  • On soupçonne divers facteurs environnementaux d’avoir un impact sur le développement de la maladie, notamment les infections virales ou la fumée du tabac;
  • L’hypothèse génétique de la maladie est appuyée du fait qu’une histocompatibilité (relative au 6e chromosome) ait été trouvée chez 70% des personnes atteintes et qu’une séquence génétique précise retrouvée chez certaines personnes atteintes soit prédictive d’une forme plus sévère de la maladie, qui s’accompagne d’une atteinte systémique plus franche;
  • La présence de l’anticorps HLA-DR4, qui ne peut distinguer les antigènes des tissus sains, entraîne une plus grande susceptibilité au développement de la maladie.

Pathogenèse

Le processus pathologique de l‘arthrite rhumatoïde et de l’arthrose sont différents, même si éventuellement ils partagent quelques symptômes et conséquences.

L’arthrite rhumatoïde sous-tend plusieurs processus, impliquant des cellules propres à l’organisme et des cellules s’y étant infiltrées, qui entraînent l’hyperplasie des cellules de la membrane synoviale. Les processus sont : la synovite, la formation d’un pannus et le relâchement d’enzymes et de médiateurs inflammatoires, l’érosion du cartilage, la fibrose et l’ankylose. La capsule synoviale s’épaissit d’abord puis se transforme peu à peu en tissu lymphoïde granuleux (pannus). La phase inflammatoire, déclenchée par l’activation des lymphocytes T par l’anticorps HLA-DR4, s’accompagne inévitablement de la libération de nombreux médiateurs d’inflammation. Les complexes immuns sont ensuite activés par les auto-anticorps produits par les cellules plasmatiques. Les macrophages et les lymphocytes qui migrent vers l’articulation produisent des cytokines et des chimiokines. Cette phase est caractérisée par les signes cardinaux typiques de l’inflammation, soient la chaleur, la douleur, la rougeur, la raideur. L’œdème articulaire caractéristique de l’inflammation est le résultat de l’accumulation de liquide synovial, de l’hypertrophie de l’articulation et de l’épaississement de la capsule articulaire.

Lors des périodes d’exacerbation, la progression de l’inflammation donne lieu à l’érosion de la capsule articulaire, des tendons et des ligaments pour finalement atteindre le cartilage et les os. La collagénase et la stromélysine sont les deux principales enzymes libérées par les cellules de la membrane synoviale qui contribuent à la destruction de l’articulation. L’inflammation se propage ainsi généralement à plusieurs articulations, de façon symétrique. Les plus petites articulations, comme celles des doigts, sont souvent atteintes, contrairement aux articulations qui seront atteintes par l’arthrose. Les mains atteintes d’arthrite rhumatoïde sont souvent données en exemple, les déformations arthritiques étant caractéristiques.

arthrite rhumatoide 300x115

Une bonne description de la pathogenèse de la polyarthrite rhumatoïde peut être retrouvée au : https://www.youtube.com/watch?v=zaJFNuBp9lU (7m 06s).

La pathogenèse l’arthrose semble moins complexe. Le processus arthrosique se manifeste initialement par l’apparition de fissures d’origine mécanique dans le cartilage articulaire, par la transmission de médiateurs de l’inflammation de la synoviale dans les cartilages et/ou par des difficultés métaboliques du cartilage. Le processus de réparation dans l’articulation stimule la production d’enzymes qui, à leur tour, détruisent le cartilage. L’os sous-chondral se durcit et des ostéophytes se développent, gênant parfois les mouvements de l’articulation atteinte. Ce processus explique pourquoi les plus grosses articulations, surtout celles qui subissent diverses forces à répétition, comme les genoux à la marche, sont plus souvent atteintes.

arthrose 300x184Signes et symptômes

L’arthrite rhumatoïde se manifeste par l’apparition soudaine de symptômes inflammatoires articulaires. Ces symptômes sont de sévérité variable en raison de périodes d’exacerbation et de rémission. Pendant les périodes de rémission, la personne éprouve peu d’inconfort et les manifestations peuvent être minimes. Chez la majorité des personnes, plusieurs articulations sont affectées de façon bilatérale et symétrique, mais le tableau clinique peut varier. Pour certains, l’atteinte articulaire peut être légère et ne concerner qu’une articulation, tandis que pour d’autres, l’inflammation peut être permanente et s’accompagner de déformations articulaires, même de façon asymétrique. Pour environ le deux tiers des personnes atteintes d’arthrite rhumatoïde, les symptômes annonciateurs des périodes d’exacerbation sont : fatigue, faiblesse généralisée, perte de poids, inconfort et divers malaises. Pendant les périodes d’exacerbation, plusieurs symptômes systémiques sont communs autant chez les enfants que chez les adultes :

  • Diminution de la mobilité articulaire, où l’on peut voir les articulations gonflées (œdème), chaudes, la peau les recouvrant étant rouge, et les personnes atteintes les disant douloureuses
  • Diminution de la force et de l’endurance musculaire et éventuellement atrophie musculaire
  • Fatigue et faiblesse généralisée
  • Perte d’appétit (anorexie) et perte de poids
  • Frissons, engourdissements et fourmillements (mains/pieds)
  • Fièvre légère (plus fréquente chez les enfants)
  • Raideurs (matinale; après inactivité; «gel phenomenon») et ankylose articulaire
  • Luxation incomplète ou dislocation articulaire

Une description détaillée des atteintes systémiques se retrouve dans la section des conditions associées, étant souvent considérées comme telles, principalement dans le Tableau 4.

La douleur ressentie au niveau des articulations provient généralement de la capsule articulaire, celle-ci étant constituée, entre autres, de fibres nociceptives ayant une sensibilité élevée à l’étirement ou à la tension. La raideur est un symptôme clinique universel permettant de distinguer l’arthrite rhumatoïde d’autres troubles non inflammatoires. Bien qu’il existe différents degrés de raideur, ce symptôme est souvent présent le matin et persiste durant plus d’une heure après le lever. La durée et l’intensité de la raideur peuvent être utilisées pour évaluer le niveau d’activité pathogène de la maladie. Les personnes atteintes souligneront le plus souvent que les raideurs s’atténuent dans les premières heures de mobilisation matinales. Les symptômes vécus par les personnes varient en fonction de la progression de la maladie. Le tableau suivant décrit les stades de l’arthrite rhumatoïde (Merck Manuel, 2012).

Un témoignage intéressant peut être trouvé dans les premières minutes (2m 18s) du vidéo proposé au : https://www.youtube.com/watch?v=ZX9PwpBzM5Q

Tableau 2 : signes et symptômes des différents stades de la maladie

Stade

Signes (objectifs)

Symptômes (subjectifs)

AR aiguë
  • Amplitude des mouvements limitée
  • Fièvre
  • Diminution de la force musculaire
  • Mains moites
  • Raideurs
  • Perte de poids/appétit
  • Douleur sévère au repos et au mouvement
  • Inflammation sévère
  • Rougeur et chaleur au niveau des articulations
  • Diminution de la capacité fonctionnelle
  • Picotements et engourdissement (mains et pieds)
AR subaiguë
  • Amplitude des mouvements limitée
  • Faible endurance
  • Fièvre légère
  • Diminution de la force musculaire
  • Raideurs matinales
  • Perte de poids/appétit
  • Diminution de la douleur et de la sensibilité au repos et au mouvement
  • Articulations rosées (et moins chaudes)
  • Diminution de l’inflammation
  • Diminution de la capacité fonctionnelle
  • Picotements et engourdissement (mains et pieds)
AR chronique active
  • Amplitude des mouvements diminuée
  • Diminution de la fièvre
  • Diminution de la force musculaire
  • Endurance modérée
  • Douleur et sensibilité minimale au repos
  • Diminution de la douleur au mouvement
  • Inflammation de faible intensité
  • Augmentation des activités grâce au contrôle de la douleur
AR chronique inactive
  • Amplitude des mouvements limitée
  • Atrophie musculaire et diminution de l’endurance causées par l’usage restreint des articulations dans les premiers stades
  • Contractures (possibles)
  • Douleur en mouvement due à la rigidité causée par l’usage restreint des articulations dans les premiers stades
  • Pas d’inflammation
  • Diminution de la capacité fonctionnelle en raison de la douleur

Les principales manifestations de l’arthrite rhumatoïde chez l’adulte se retrouvent au niveau des articulations des mains, des pieds, des poignets, des coudes, des épaules, des hanches, des genoux et des chevilles, de façon bilatérale et symétrique. Dans la plupart des cas, les articulations les plus sévèrement atteintes sont celles dont le ratio entre la quantité de membrane synoviale et de cartilage est le plus élevé. Les mains sont donc souvent les premières articulations douloureuses et celles où la maladie est le plus apparente. Le tableau suivant illustre les signes et symptômes propres aux principales articulations concernées par la maladie.

Tableau 3 : Manifestations spécifiques à certaines articulations

Articulation

Signes et symptômes

Main

Malformations communes :

  • Doigts fusiformes et œdème au niveau des articulations phalangiennes proximale
  • Doigts en boutonnière (flexion des articulations phalangiennes proximales et hyperextension des articulations phalangiennes distales)
  • Difformité en col de cygne arthrite doigts 150x150
  • Trois types de difformités au niveau du pouce :
    1. articulation métacarpophalangienne (MCP) menant à l’étirement de la capsule articulaire et à une difformité de type boutonnière
    2. œdème de l’articulation carpométacarpienne (CMC) menant à une subluxation palmaire
    3. adduction exagérée du premier métacarpien, flexion de l’articulation MCP et hyperextension de l’articulation phalangienne distale
  • Arthrite mutilante (main en lorgnette)
  • Rigidité de la gaine du tendon limitant la flexion et l’extension des doigts
  • Énosynovite de De Quervain (relâchement du muscle court extenseur du pouce)
Poignet

Malformations communes :

  • Déviation ulnaire de l’articulation radiocarpienne (radius/os du carpe) 
  • Subluxation palmaire au niveau de l’articulation MCP

Manifestations :

  • Limitation de la dorsiflexion du poignet
  • Syndrome du tunnel carpien
  • Paresthésie dans les doigts (engourdissements, picotement, etc.)
Coude
  • Perte de mobilité en raison de contractures suite à la flexion
  • Limitation de la pronation/supination de l’avant-bras
  • Œdème articulaire
  • Épicondylite latérale
  • Paresthésie des 4e et 5e doigts et faiblesse musculaire du fléchisseur du 5e doigt 
Épaule

Articulations concernées :

  • Scapulo-humérale, acromio-claviculaire et thoracoscapulaires

Manifestations :

  • Limitation des mouvements de l’épaule affectant la réalisation des activités quotidiennes, en partie en raison de la sensibilité et de la douleur articulaire
  • Synovite (notamment de l’articulation scapulo-humérale), tendinite, capsulite et/ou bursite>
Tête, cou et colonne cervicale
  • Douleur au cou lors du mouvement et céphalées occipitales 
  • Érosion des processus cervical et odontoïde
  • Érosion des articulations apophysaires et intervertébrales
  • Subluxation des vertèbres cervicales supérieures (C1-C2)
  • Compression des nerfs spinaux des vertèbres cervicales (exemple avec C5) : 
    • Sensation sur la face radiale de l’avant-bras
    • Faiblesse musculaire, abduction de l’épaule et flexion du coude 
    • Diminution du réflexe bicipital 
  • Torsion et compression des artères vertébrales pouvant mener à une insuffisance vertébrobasilaire 
  • Glissement et protrusion de la mâchoire (si les articulations temporomandibulaires sont touchées) empêchant l’ouverture de la bouche (malocclusion dentaire)
  • Enrouement de la voix (chez environ 30% des personnes)
Hanche
(50% des patients)
  • Modification de la démarche (claudication)
  • Contractures fibreuses lors de la flexion ou la rotation externe
  • Inconfort et douleur à l’aine et au genou 
  • Diminution de la mobilité et de la capacité fonctionnelle dans les activités de la vie quotidienne
Genou
  • Hypertrophie et épanchement synovial dans la capsule articulaire
  • Gonflement (ou hernie) derrière la rotule
  • Kyste poplité (ou kyste de Baker)
  • Atrophie des quadriceps
  • Hyperlaxité ligamentaire
  • Instabilité articulaire (visible en position debout ou lors de la marche)
  • Spasme réflexe du tendon d’Achille
  • Contractures causées par la flexion des hanches et des genoux (position permettant le soulagement de la douleur articulaire)
Cheville et pied

La maladie rhumatismale touche peu souvent les chevilles, mais lorsque c’est le cas, cette atteinte implique aussi l’articulation métatarso-phalangienne (MTP). 30 à 90% des patients rapportent des douleurs dans ces extrémités.

Malformations communes :

  • Orteils en marteau ou en griffe
  • Déviation du gros orteil (hallux valgus)
  • Nodules sur les os des orteils ou du talon

Manifestations :

  • Gonflement tibio-tarsien
  • Perte de mobilité de l’articulation astragalo-calcanéene postérieure
  • Synovite (palpable devant, derrière et sous la malléole)
  • Sensibilité au toucher au niveau de la cheville
  • Modification de la démarche

 Symptômes spécifiques à la variante juvénile de la maladie

Chez l’enfant, la maladie est souvent détectée par un proche, qui peut remarquer une irritabilité accrue et un refus de marcher. Les symptômes de cette forme d’arthrite sont : les douleurs nocturnes, raideurs articulaires au lever ou après l’inactivité, oedème articulaire et sensibilité au toucher. Lorsque la maladie s’accompagne d’une enthésite (inflammation de l’insertion d’un tendon), le jeune ressentira le plus souvent une raideur au niveau soit de la crête iliaque, de la colonne vertébrale, du grand trochanter du fémur, de la rotule, de la tubérosité du tibia, du tendon d’Achille ou de l’aponévrose plantaire superficielle.

L’arthrite rhumatoïde juvénile peut interférer avec la croissance et le développement de l’enfant, notamment en raison des manifestations extra-articulaires qui l’accompagnent. Par exemple, la longueur des membres peut être affectée. Il est aussi fréquent de retrouver chez ces enfants des complications oculaires ou au niveau de la peau. De plus, diverses manifestations systémiques, telles que la fièvre, la splénomégalie, l’adénopathie des ganglions axillaires, la pleurite et la péricardite peuvent parfois être observées chez ces enfants. Bien que plusieurs symptômes soient communs entre l’arthrite chez l’adulte et celle de l’enfant, on ne retrouve pas, ou peu souvent, des nodules rhumatoïdes dans la forme juvénile et les symptômes systémiques sont généralement plus marqués.

Impacts sur la vie quotidienne et professionnelle

La force musculaire et la dextérité des membres supérieurs étant généralement grandement affectées chez les personnes atteintes d’arthrite rhumatoïde, cette maladie peut avoir un impact majeur sur les capacités à accomplir les activités quotidiennes. La perte de motricité et l’atteinte occasionnelle des fonctions sensorielles ou neuromusculaires peuvent contribuer à la diminution de la capacité fonctionnelle. Les soins d’hygiène, les activités professionnelles, les loisirs et diverses tâches ou activités de tous les jours peuvent devenir plus complexes et plus difficiles à réaliser.

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Chez les personnes qui vivent de l’arthrose, le tableau clinique est habituellement beaucoup plus simple que celui de l’arthrite rhumatoïde, même s’il est par contre tout aussi important pour la personne qui vit cette atteinte. L’installation de l’arthrose est lente, progressive, chronique et de façon générale toujours la même, sauf si elle résulte de traumatismes répétitifs clairement identifiés, comme dans l’arthrose vue chez les travailleurs (ex. poseur de tapis qui vivent sans surprise une arthrose aux genoux). Les articulations atteintes deviennent progressivement douloureuses, la mobilisation de plus en plus difficile, les ostéophytes sont de plus en plus nombreux, gênant parfois la mobilisation de l’articulation, et quelques signes d’inflammation peuvent éventuellement être observés. Dans la mesure où les articulations les plus fréquemment atteintes sont celles qui supportent le poids de la personne, la mobilité se verra de plus en plus réduite, douloureuse et difficile. Les articulations les plus souvent touchées, où l’usure observée du cartilage est pathologique, sont, de la moins fréquente à la plus fréquente :

  • Les interphalangiennes distales et proximales;
  • Les articulations carpométacarpiennes du pouce et métatarsophalangienne du gros orteil;
  • Les articulations des vertèbres / disques intervétébraux, principalement cervicales et lombaires;
  • La hanche et le genou.

Conditions associées

Outre l’arthrite rhumatoïde, d’autres troubles rhumatismaux peuvent être vécus par les personnes :

  • Fièvre rhumatismale
  • Lupus érythémateux disséminé
  • Spondylarthrite ankylosante
  • Polymyosite ou dermatomyosite
  • Vascularites
  • Sclérodermie
  • Arthrite psoriasique, cristalline, réactionnelle ou infectieuse
  • Arthrite reliée à l’hépatite C
  • Syndrome de Reiter, de Sjögren, de Sharp ou de Behçet

D’autres maladies, qui ne sont pas de nature rhumatismale, sont parfois vécues simultanément par les personnes qui vivent de l’arthrite. Le risque plus grand de développer ces autres maladies chez les personnes arthritiques n’est pas toujours clair, compris et bien documenté, mais l’augmentation du risque est nettement observée :

  • Maladie inflammatoire chronique de l’intestin
  • Troubles néoplasiques (ex.: leucémie)
  • Troubles hématologiques
  • Arthralgie psychogénique
  • Sarcoïdose (ou maladie de Besnier-Boeck-Schaumann)
  • Osthéoarthropathie hypertrophiante (ou syndrome de Cadiot Ball)
  • Synovite villo-nodulaire
  • Hépatite chronique active
  • Fièvre méditerranéenne familiale
  • Lymphome

Les manifestations extra-articulaires de l’arthrite rhumatoïde peuvent être perçues comme des complications de la maladie ou des conditions associées à l’atteinte articulaire. Elles peuvent apparaître progressivement au cours de la maladie et peuvent atteindre presque tous les systèmes. En voici un résumé (Tableau 4).

Tableau 4 : Manifestations systémiques de l’arthrite rhumatoïde

Types de manifestations

Caractéristiques / détails

Nodules rhumatoïdes ou sous-cutanés
  • Chez 30 à 50% des personnes
  • Développement insidieux et régression avec le temps
    • Lieux communs : surface des muscles extenseurs de l’avant-bras, olécrâne, ulna, structures périarticulaires, tendon d’Achille, région occipitale et sacrum
Manifestations pulmonaires
  • Pleurite, fibrose interstitielle, nodules pulmonaires (cas sévères), pneumonie et/ou MPOC
Syndrome de Felty
  • Splénomégalie, leucopénie, neutropénie, anémie, thrombocytopénie et/ou granulocytopénie
Manifestations cardiaques
  • Troubles péricardiques ou myocardiques, cardite rhumatoïde, inflammation de l’endocarde, troubles de conduction, coronarite, aortite granulomateuse et/ou vascularite causant des ulcères au niveau de la jambe
Manifestations neurologiques
  • Polyneuropathie, multinévrite et/ou vascularite ou nodules au niveau des méninges
Manifestations ophtalmiques 
  • Chez <1% des patients
  • Lésions de la cornée ou de la conjonctive (syndrome de Sjögren), impression d’avoir du sable dans les yeux et/ou sclérite
Dépression
  • Plus l’impact de la maladie sur les activités quotidiennes et les activités professionnelles est grand, plus la douleur et la fatigue ressenties sont grandes, plus le risque de développer des symptômes de la dépression est grand
Composition corporelle
  • L’arthrite rhumatoïde occasionnerait des changements immunitaires dont résulteraient une perte de la masse maigre, une perte d’appétit et une augmentation du métabolisme

Démarche diagnostique

En moyenne, les personnes atteintes de problèmes articulaires ne consultent un médecin que trois ans après l’apparition des premiers symptômes. Les personnes âgées atteintes attribuent plus leurs symptômes au vieillissement qu’à un processus pathologique. Or, il s’avère difficile d’établir avec certitude un diagnostic d’arthrite rhumatoïde dans les premiers stades de la maladie, contrairement à l’arthrose qui se diagnostique relativement facilement.. Généralement, le diagnostic définitif d’arthrite rhumatoïde n’est posé qu’après quelques visites médicales.

Les premiers critères diagnostiques de l’arthrite rhumatoïde furent établis en 1958 par l’American College of Rhumatology (ACR). Deux types de classifications existaient alors, l’une distinguant les types d’arthrite rhumatoïde selon le degré d’atteinte de la capacité fonctionnelle de la personne, l’autre distinguant les divers stades de la maladie. Depuis, ces classifications ont été utilisées pour établir une démarche diagnostique selon le degré d’atteinte et les symptômes. De plus, l’établissement du diagnostic différentiel est essentiel, car plusieurs conditions semblables ou comorbidités peuvent brouiller le tableau clinique.

Étapes du diagnostic

  1. Histoire médicale pour déterminer la durée d’installation des symptômes;
  2. Examen physique pour déceler l’inflammation articulaire, les éruptions cutanées, la présence de nodules et de troubles oculaires;
  3. Tests de laboratoire pour éliminer les autres maladies possibles et vérifier la présence du facteur rhumatoïde. Échantillons de liquide synovial, le cas échéant, mais beaucoup plus rarement, pour évaluer le degré d’inflammation des articulations et documenter le diagnostic différentiel (exclure la goutte et l’arthrite bactérienne) :
    • Présence/absence d’auto-anticorps (facteur rhumatoïde et anti-PCC)
    • Présence/absence de réactifs de phase aiguë (protéine C réactive et facteur de la vitesse de sédimentation du sang);
  4. Radiographie des articulations;
  5. Parfois, une biopsie des nodules sous-cutanés s’avère utile pour distinguer ceux-ci des trophi caractéristiques de la goutte ou des nodules amyloïdes.

Diagnostic de la composante juvénile

Le diagnostic de la maladie chez l’enfant demande parfois un long processus qui peut être émotionnellement éprouvant pour l’enfant et ses proches. Deux critères principaux guident le médecin vers le diagnostic d’arthrite rhumatoïde juvénile : l’enfant présente des symptômes d’arthrite dans une articulation ou plus pendant au moins six semaines et les autres causes rhumatismales sont exclues (voir section sur les conditions associées). Les symptômes vécus dans les six premiers mois de la maladie aident à poser le diagnostic.

En plus de l’examen clinique, les tests sanguins permettant de détecter la présence du facteur rhumatoïde, d’anticorps antinucléaires et de l’allèle HLA-B27 (allèle surtout présent dans la forme de la maladie reliée à l’enthésite) aident à déterminer la forme de la maladie. L’examen de l’oeil s’avère indispensable pour prévenir les complications oculaires.

Pour le diagnostic de l’arthrose, la démarche est plus simple, l’atteinte n’ayant pas de composante systémique. L’histoire de l’atteinte, l’examen physique et la radiographie des articulations douloureuses sont habituellement suffisants pour établir le diagnostic avec précision et certitude. L’âge de la personne et la documentation de micro-traumatismes chez le travailleur peuvent aussi aider au diagnostic.

Intervention médico-chirurgicale

Les personnes souffrant d’arthrite rhumatoïde se verront offrir des traitements pharmacologiques et de réadaptation, autant pour le contrôle de l’inflammation que des autres symptômes comme la douleur, uniquement alors que les personnes souffrant d’arthrose pourront aussi se voir offrir l’option de l’intervention chirurgicale pour réparer les atteintes osseuses, pallier à l’absence de cartilage, que pour le remplacement des surfaces articulaires.

Principaux objectifs du traitement

  • Soulager la douleur et la raideur articulaire
  • Réduire l’inflammation
  • Conserver la force musculaire et la fonction articulaire
  • Minimiser les effets secondaires de la médication
  • Permettre à la personne de poursuive ses activités quotidiennes
  • Tenter de stopper ou de modifier la progression de la maladie
  • Favoriser une croissance et un développement normaux chez les enfants

Étant donné que les causes de l’arthrite rhumatoïde ne sont pas connues, à proprement parler, et que les interventions thérapeutiques demeurent centrées sur les symptômes, le traitement est considéré palliatif plutôt que curatif.

Traitement pharmacologique

Les objectifs du traitement pharmacologique dans l’arthrite sont de réduire l’inflammation pour prévenir l’érosion articulaire, les malformations et la perte de fonction des articulations. Avec la médication, il est également possible de diminuer de 20 à 50% l’intensité des symptômes autant pour l’arthrite que pour l’arthrose, surtout en début de maladie. Dans l’arthrite, les agents pharmacologiques anti-inflammatoires et immunosuppresseurs sont préconisés pour prévenir la destruction de l’articulation et pour contrôler la douleur alors que cette dernière est plutôt contrôlée avec les analgésiques dans l’arthrose :

  • Analgésiques (principaux dans l’arthrose)
  • Corticostéroïdes
  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS (1e  ligne)
  • Antirhumatismaux modificateurs de la maladie ou ARMM (2e  ligne)
  • Agents cytotoxiques, immunosuppresseurs et immunomodulateurs (3e  ligne)
  • Agents biologiques (inhibiteurs du TNF-α, antagonistes des récepteurs de l’IL-1, etc.)

Tableau 5 : Recommandations pharmacologiques pour traiter l’AR

Classes de médicaments

Exemple(s)

Fonction(s)

Corticostéroïdes (intra-articulaires) Prednisone Diminution de l’inflammation et des symptômes, ralentissement de l’érosion de l’os et sont souvent administrés dans l’attente qu’un ARMM ne soit efficace
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) Non-sélectifs(diclofenac, naproxen)
Sélectifs de COX-2(célécoxib)
Inhibition de la cyclo-oxygénase (enzyme COX) pour faire diminuer la production de prostaglandines
Antirhumatismaux modificateurs de la maladie (ARMM) Méthotrexate, léflunomide Ralentissement de la progression de la maladie. diminution des dommages articulaires et de l’activité pathologique
Agents cytotoxiques, immunosuppresseurs et immunomodulateurs Azathioprine, cyclosporine Utilisés seulement pour les personnes chez qui le traitement aux ARMM a échoué ou pour diminuer le besoin en corticostéroïdes, car ils sont plus toxiques 
Agents biologiques 
    • Inhibiteurs du TNF-α

  • Antagonistes des récepteurs de l’IL-1
Adalimumab, etanercept, golimumab

Anakinra

Abatacept, rituximab
Ralentissement de l’érosion articulaire


Cible les lymphocytes B ou T

Traitement chirurgical

Les objectifs de la chirurgie sont le soulagement de la douleur, la correction d’une malformation et/ou l’amélioration de la capacité fonctionnelle. L’arthroplastie du genou ou de la hanche et les remplacements d’articulations entières sont les interventions qui ont les meilleurs résultats concernant le soulagement de la douleur, l’amélioration de la capacité fonctionnelle et de la mobilité des personnes.

Comme pour toute autre chirurgie, certains risques sont à considérer et la personne doit s’engager activement dans la phase de réadaptation qui suivra l’opération. Ces interventions chirurgicales sont habituellement recommandées lorsque les dommages articulaires limitent la capacité fonctionnelle de la personne.

L’excision d’articulations métatarso-phalangiennes subluxées peut faciliter la mise en charge et la marche; et la fusion des os du pouce ou des vertèbres C1 et C2, constituant l’articulation atlanto-axiale, sont parfois recommandées. Cette dernière intervention, fusion C1/C2, a lieu lorsqu’une subluxation de ces vertèbres entraîne une douleur sévère ou une compression de la moelle épinière. Enfin, la synovectomie, qui consiste à retirer une partie ou la totalité de la capsule synoviale d’une articulation, peut aider à diminuer l’inflammation de façon temporaire.

Traitements paramédicaux

Des périodes de repos ainsi que l’adoption d’un régime alimentaire nutritif sont suggérées aux personnes atteintes d’arthrite rhumatoïde. Certains choix alimentaires sont parfois recommandés, comme la substitution des acides gras de type oméga-3 (retrouvés dans les huiles de poisson) par les acides gras de type oméga-6 (retrouvés dans la viande), ces derniers pouvant entraîner, selon certains chercheurs, une diminution de la production de prostaglandines inflammatoires. L’éducation de la personne relativement à la protection articulaire, à la conservation d’énergie, aux principes liés à l’autonomie et à l’autogestion de l’atteinte permettrait de réduire l’ampleur des symptômes de l’arthrite rhumatoïde et de l’arthrose de 3 à 30%. Ces apprentissages peuvent se faire avec les divers professionnels de la santé, mais aussi par le biais de divers organismes communautaires.

En réadaptation, en plus des interventions centrées sur le soulagement de la douleur, la protection articulaire, la conservation d’énergie et l’optimisation de l’autonomie et de la mobilité, certaines personnes se voient offrir une orthèse pour assurer le bon alignement des articulations.

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Ressources et équipe interprofessionnelle

La Société de l’arthrite du Canada offre divers programmes, ressources, événements, cours en ligne, outils éducationnels et opportunités  aux personnes de partager leur vécu pour les aider à mieux vivre avec leur maladie. Les proches aidants peuvent également recevoir du soutien de la part de cette société.

L’approche interdisciplinaire est souvent préconisée pour offrir aux personnes un soutien tant sur le plan physique, fonctionnel que psychosocial. L’intervention thérapeutique typique est multidimensionnelle, nécessitant le travail conjoint de plusieurs professionnels de la santé : suivi en physiothérapie et en ergothérapie, soins psychosociaux (image de soi, gestion de la douleur, encouragement de la participation sociale, loisirs, fonctionnement familial, éducation, considérations financières, etc.), nutrition, intervention pharmacologique et gestion des conditions associées (p. ex. en ophtalmologie).

Pronostic et séquelles fonctionnelles

L’arthrite rhumatoïde se développe le plus souvent insidieusement, mais son apparition peut aussi être soudaine, et l’ampleur des symptômes sera grandement variable au cours de la maladie. Le tableau clinique des personnes atteintes sera unique, en fonction des atteintes articulaires, des atteintes systémiques, de l’ampleur des restrictions, des périodes d’exacerbation et de rémission. La capacité fonctionnelle de chacun sera fluctuante d’un stade à l’autre et il n’est pas inhabituel d’y noter une amélioration dans la première année d’intervention. Cependant, la maladie reste évolutive et les problèmes fonctionnels font leur apparition éventuellement, pouvant mener à une incapacité sévère chez la personne âgée. La progression la plus rapide de la maladie sera observée durant les six premières années suivant le diagnostic et 80% des personnes atteintes développeront des malformations articulaires dans les dix premières années de la maladie.

De 50 à 90% des enfants souffrant d’arthrite rhumatoïde juvénile verront un rétablissement complet, sans incapacité sévère, alors que les autres auront à composer avec les séquelles et les limitations toute leur vie. Les enfants atteints de la forme polyarticulaire et ayant un facteur rhumatoïde positif auront un pronostic moins prometteur. Les femmes âgées de moins de 50 ans qui développent la maladie auraient un moins bon pronostic que les hommes atteints de ce même groupe d’âge.

Le processus de l’arthrite rhumatoïde, si l’atteinte systémique inclut aussi la fonction cardiaque, peut réduire l’espérance de vie de trois à sept ans. Par contre, un diagnostic précoce permet un meilleur contrôle sur la progression de la maladie et peut faire en sorte que l’espérance de vie sera inchangée. D’autres facteurs auront aussi un impact significatif sur l’espérance de vie en santé et sur la qualité de vie : le nombre de périodes de rémission et leur durée, le taux sanguin des auto-anticorps (facteur rhumatoïde et de l’anti-PCC), la présence de nodules sous-cutanés, l’étendue de l’érosion osseuse, le nombre d’articulations atteintes, la durée d’activité de la maladie et l’âge de la personne lors de l’apparition de la maladie (diagnostic plus sombre si la maladie est diagnostiquée à un âge avancé).

Pour les personnes vivant de l’arthrose, le pronostic est moins fluctuant. L’arthrose ne change rien à l’espérance de vie de la personne. L’ampleur de l’atteinte des articulations sera cependant très variable, certains ayant une arthrose totalement asymptomatique, d’autres devant se soumettre à la chirurgie à cause de l’impact de la maladie sur leurs capacités d’autonomie, de mobilisation et à cause de l’intensité de la douleur qu’ils vivent. Cependant, les résultats de la chirurgie sont habituellement excellents et la personne peut généralement reprendre les activités qui avaient été abandonnées.

Références

Monographies

  1. Chapter 15 : Rheumatic Diseases. Dans Atchinson, B. J. et Dirette, D. K. (2012). Conditions in Occupational Therapy: Effect on Occupational Performance (pp.225-256) Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins.
  2. Rheumatoid arthritis. Dans Damjanov, Ivan. (2012). Pathology for the Health Professions. (pp.428-429). 4e édition. Saint-Louis, MO: Elsevier Saunders.
  3. Rheumatoid Arthritis. Dans VanMeter, K. C. et Hubert, R. J. (2014). Gould’s Pathophysiology for the Health Professions (pp.175-177). 5e edition. Saint-Louis, MO: Elsevier Saunders.
  4. Juvenile Rheumatoid Arthritis. Dans VanMeter, K. C. et Hubert, R. J. (2014). Gould’s Pathophysiology for the Health Professions (pp.597-598). 5e edition. Saint-Louis, MO: Elsevier Saunders.

Site(s) internet

  1. The Merck Manual (2014). Rheumatoid Arhritis (RA). Page consultée au : http://www.merckmanuals.com/professional/musculoskeletal_and_connective_tissue_disorders/joint_disorders/rheumatoid_arthritis_ra.html?qt=rhumato%C3%AFd%20arthritis&alt=sh 
  2. The Merck Manual (2014). Juvenile Idiopathic Arthritis (JIA). Page consultée au : http://www.merckmanuals.com/professional/pediatrics/juvenile_idiopathic_arthritis/juvenile_idiopathic_arthritis_jia.html?qt=rhumatoid%20arthritis&alt=sh 
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