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Fracture de la hanche

 

Anglais : Hip fracture

Description / Définition

fracture hancheLes fractures sont essentiellement des brisures dans l’intégrité structurelle de l’os. Elles résultent le plus souvent d’un choc important sur un os sain ou un choc modéré sur un os ostéoporotique ou fragilisé. La fracture peut  provoquer de la douleur, un gonflement, une ecchymose, des craquements à la mobilisation, une déformation visible surtout si l’alignement osseux est compromis et un positionnement ou une mobilité anormaux. La fracture de la hanche implique plus spécifiquement le fémur, dans sa partie proximale, près de son articulation avec le bassin. La fissure dans le fémur pourra être : (1) transcervicale (aussi nommée sous capitale ou du col fémoral) qui survient sous la tête fémorale, dans le col entre la tête fémorale et les trochanters, (2)  inter-trochantérienne, le trait de fracture traversant les trochanters du fémur ou (3) sous-trochantérienne, alors que la fracture se produit dans la partie proximale du fémur, mais sous les trochanters. Il est aussi possible de voir une fracture au grand trochanter (4).

Cette fracture est le plus souvent vue chez la personne âgée, principalement si cette dernière a des os ostéoporotiques et si elle vit diverses autres atteintes à la santé.

Données populationnelles

chute fracture hancheLa fracture de la hanche est plus fréquemment vue chez la personne âgée. Elle résulte dans 95% des cas d’une chute. Or, au Canada en 2006, les chutes étaient les principales causes de blessures chez les aînés et il était estimé qu’un aîné sur trois était susceptible de chuter dans l’année.

En 2002/2003, 180 000 Canadiens ou plus auraient vécu une chute causant une blessure. De ce nombre, les femmes étaient plus nombreuses (68%) et 38% des blessures observées étaient des fractures au membre inférieur, dont la hanche.

Selon Statistique Canada, en 2008/2009, plus de 50 000 aînés ont été hospitalisés suite à une chute, survenant à domicile dans la moitié des cas, et la fracture de la hanche représentait près de 40% des blessures résultant de ces chutes ayant conduit à l’hospitalisation. La durée moyenne d’hospitalisation était de 15 jours.

Étiologie et facteurs de risque

La majorité des fractures résultent d’un choc direct important sur un os sain. La cause est alors claire et le facteur de causalité le plus souvent identifiable dans l’environnement de la personne. Il est aussi possible que la personne subisse une fracture qui sera dite pathologique alors qu’un choc léger ou modéré causera une fracture dans un os fragilisé par une pathologie (p. ex. une métastase osseuse ou de l’ostéoporose). Cette dernière condition est relativement fréquente chez la personne âgée, particulièrement chez les femmes ayant été ménopausées. La combinaison d’une chute et d’une condition ostéoporotique pré-existante est particulièrement fréquente chez les aînés qui subissent une fracture de la hanche.

osteoporose 300x271

Facteurs de risque

Les deux principaux facteurs de risque pour la fracture de la hanche sont les chutes et l’ostéoporose.

Les facteurs de risque associés aux chutes chez les personnes âgées peuvent être  de nature biologique, comportementale, environnementale et/ou socioéconomique :

  • les déficiences sensorielles : visuelles, auditives, proprioceptives;
  • les limitations physiques comme la faiblesse musculaire, une mauvaise condition physique, des problèmes d’équilibre et toutes les maladies qui portent atteinte à la mobilité, entre autres :
    • les maladies respiratoires et cardiaques;
    • l’arthrite et l’arthrose
    • la maladie de Parkinson et les accidents vasculaires cérébraux;
    • les atteintes liées à la pression artérielle;
    • les atteintes neurocognitives, la dépression et/ou l’anxiété;
  • la polypharmacie et la prise d’alcool ou de drogues;
  • la prise de risques pour les déplacements et les transferts (p. ex. grimper dans une échelle);
  • le port de vêtements amples ou de chaussures mal ajustées;
  • le transport d’objets lourds ou encombrants;
  • un environnement domiciliaire désordonné et les conditions hivernales;
  • l’isolement (les personnes âgées qui vivent seules);
  • un réseau social réduit.

Les personnes âgées qui ont subi une fracture de la hanche suite à une chute rapportent avoir glissé ou trébuché sur un objet (44%), avoir raté une marche d’escalier (26%) ou perdu pied sur de la glace ou de la neige (20%).

Pathogenèse

Un choc significatif sur un os sain peut provoquer une fissure dans ce dernier. La structure osseuse est interrompue et l’os scindé. Un tissu osseux sain ayant un taux de calcium et de vitamine D satisfaisant pourra résister aux forces ou chocs légers ou modérés et la fracture sera le plus souvent évitée dans ce contexte.

La fracture étant généralement immobilisée, dans un premier temps, elle se consolidera en quelques semaines ou quelques mois. L’ossification nouvelle de la région fissurée permettra une rapide guérison, si l’os scindé est bien vascularisé, aligné, sans déplacement ou désalignement significatif. Le nouveau tissu osseux formera un cal qui couvrira la région osseuse atteinte et l’os se remodèlera avec la reprise graduelle de la mobilisation. Quand l’os fracturé est écrasé, les sections éloignées ou désalignées, la reconstruction osseuse pourra être aidée d’une immobilisation interne ou d’un remplacement d’une partie de l’os. Le même processus de production de nouveau tissu osseux prendra aussi place dans ces conditions. Les complications associées au processus de reconstruction sont plutôt rares, mais possibles.

Signes et symptômes

Une chute qui provoque une fracture de la hanche s’exprimera d’abord par une douleur intense immédiate. Le site de la fracture peut ensuite devenir œdématié et une ecchymose peut apparaître sur la peau. Cependant, dans le cas d’une fracture de la hanche, l’œdème et l’ecchymose peuvent ne pas être apparents. Le plus souvent, le membre inférieur sera maintenu immobile par la personne et son positionnement de repos sera anormal (souvent en rotation). La palpation et la mobilisation provoqueront de la douleur. Il sera impossible pour la personne, le plus souvent, de se relever du sol.

Démarche et outils diagnostiques

radio fracture hanche 300x200Hormis l’histoire de chute et l’examen physique de la personne, le principal outil diagnostic de la fracture de la hanche est la radiographie simple. Si les symptômes sont bien présents et que la radiographie ne révèle pas de trait de fracture au fémur, le recours à la TDM ou l’IRM peut s’avérer nécessaire.

La radiographie simple qui permet la visualisation du trait de fracture du fémur permettra au médecin de déterminer les éléments suivants : le type de trait de fracture (transverse, oblique, en spirale, communitive, en bois vert, etc.), la localisation du trait de fracture (transcervicale, inter-trochantérienne et sous-trochantérienne), l’angulation (en degrés), le déplacement (en mm) et le fait que ce soit une fracture ouverte ou fermée (généralement fermée pour la fracture de la hanche).

Conditions associées

Il arrive assez souvent que l’examen entourant la personne âgée qui vient de subir une fracture de la hanche révèle un ou plusieurs des facteurs de risque énumérés plus avant. La présence d’une de ces conditions, ou de plusieurs, est relativement fréquente chez la personne âgée qui a chuté et elles seront autant d’obstacles à la récupération en post fracture. Elles auront donc un impact sur le pronostic associé à la fracture.

Intervention médico-chirurgicale

La première intervention qui sera offerte à la personne qui a subi une fracture de la hanche sera la prescription d’un analgésique pour le contrôle de la douleur. Une immobilisation provisoire sera faite pour réduire la douleur et pour permettre l’investigation. Le diagnostic posé, le traitement de la fracture et des complications du traumatisme sera instauré.

atelle hanche 221x300Spécifiquement pour la fracture de la hanche, diverses interventions médico-chirurgicales seront possibles. Une immobilisation externe avec ou sans contention sera retenue si la fracture semble très stable et que l’intervention chirurgicale semble difficile en raison de divers facteurs autres que la facture elle-même (par exemple une fracture liée à la présence d’un cancer alors que la personne est en toute fin de vie). Certains appareils pourront maintenir l’articulation un peu plus en place et réduire la mobilisation spontanée pour la période de consolidation. Ils sont cependant peu utilisés. Il sera plutôt recommandé que la personne reste au lit pendant quelques jours ou semaines dans cette situation.

Autrement, l’intervention chirurgicale sera le plus souvent réalisée pour assurer un maximum de stabilité aux segments osseux ou articulaires. La réparation chirurgicale sera retenue quand la fracture est intra-articulaire et déplacée, quand il est clair que l’ostéosynthèse donnera de meilleurs résultats avec une immobilisation interne des segments, quand la fracture traverse une lésion cancéreuse et quand une immobilisation prolongée n’est pas souhaitable. Chez les personnes âgées, chez qui la fracture de hanche est plus fréquente, deux conditions seront sous-jacentes à l’indication de l’intervention chirurgicale : la présence d’ostéoporose qui gardera l’os plus fragile et les conséquences souvent néfastes de l’immobilisation prolongée qui peut même conduire à un syndrome de déconditionnement et au décès.

Les interventions chirurgicales offertes seront : la réparation par l’insertion de vis ou de tiges pour aligner et maintenir en place les segments osseux (donc traversant les segments osseux), les vis et plaque pour maintenir l’os bien en place (entourant l’os au niveau de la fissure), l’insertion d’une longue vis dans le fémur pour tenir les segments en place et finalement le remplacement de la tête fémorale par une endoprothèse, le plus souvent quand la fracture est transcervicale. L’intervention chirurgicale de consolidation fera en sorte que la mise en charge partielle sera possible quelques jours après l’intervention.

Une animation vidéo relative à la prothèse interne, endoprothèse, est proposée au : https://www.youtube.com/watch?v=WmfmKvhjNZs (1m 28s)

Pronostic et séquelles fonctionnelles

Les complications des fractures de la hanche sont plutôt rares quand il est question d’infection, de plaies artérielles (parfois présentes dans la fracture de la hanche supracondylienne) ou d’embolies pulmonaires. Les séquelles fonctionnelles seront beaucoup plus fréquentes, principalement en raison de l’âge des personnes. La crainte de refaire une chute pourra conduire la personne âgée à limiter ses déplacements. La fracture de la hanche peut avoir des répercussions importantes : perte d’autonomie pour les activités quotidiennes, confusion (délirium), dépression, déconditionnement suite à la période d’immobilisation, détérioration de la qualité de vie, déplacement de la personne de son domicile vers un hébergement en centre de soins de longue durée, réduction de l’espérance de vie. Dans l’année qui suit la fracture, 20% des personnes âgées atteintes en mourront, soit des complications postopératoires soit par l’aggravation des problématiques antérieures à la fracture. Il est préconisé, avec les personnes âgées, de tenter un retour aux activités quotidiennes le plus rapidement possible.

L’importance de la rémission rapide chez la personne âgée est proposée au : https://www.youtube.com/watch?v=WmfmKvhjNZs (1m 48s)

Et un aperçu de l’intervention en réadaptation au : https://www.youtube.com/watch?v=c_04WO3izRk (15m 22s)

Références

Agence de la santé publique du Canada. (2010). Le rapport de l’administrateur en chef de la santé publique sur l’état de la santé publique au Canada 2010. Récupéré au : http://www.phac-aspc.gc.ca/cphorsphc-respcacsp/2010/fr-rc/cphorsphc-respcacsp-06-fra.php 

Lee, M. (2014). Rééducation après une chirurgie de la hanche. Récupéré au : http://www.univadis.ca/merck-manual-pro/54/Sujets-speciaux/Reeducation/Reeducation-apres-chirurgie-de-la-hanche 

Le Manuel Merck Professionnel. (2013). Fractures. Récupéré au : http://www.univadis.ca/merck-manual-pro/54/Blessures/Fractures-luxations-et-entorses/Fractures 

Prestmo, A., Hagen, G., Sletvold, O. et  coll. (2015). Comprehensive geriatric care for patients with hip fractures: a prospective, randomised, controlled trial. The Lancet. Récupéré au : http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)62409-0 

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