Dystrophie musculaire

 

Anglais : Muscular dystrophy

Description / définition

La dystrophie musculaire est une atteinte neuromusculaire héréditaire de nature progressive, résultant de la mutation d’un ou de plusieurs gènes destinés à assurer les fonctions et structures musculaires. Il existe plusieurs types de dystrophies musculaires; l’anomalie génétique et la distribution de la faiblesse musculaire permettant le plus souvent de les distinguer.

Un répertoire complet, fiable et détaillé des atteintes neuromusculaires est proposé au : http://www.institut-myologie.org/ 

La dystrophie de Duchenne est l’une des dystrophies les plus fréquentes et la forme de Becker s’y apparente. Elles seront celles que nous aborderons plus en profondeur ici. Les personnes vues en réadaptation seront généralement plus nombreuses à vivre un de ces deux types de dystrophie. Un résumé sur quelques autres types de dystrophies est proposé à la fin de cette présentation.

Un guide à l’intention des parents d’enfants atteints est proposé, par l’Association Dystrophie musculaire Canada, dans le site web qui suit. Il est complet et la dystrophie y est très bien expliquée :

https://muscle.ca/fr/pour-nous-ce-sont-toutes-des-maladies-neuromusculaires/la-dystrophie-musculaire-de-duchenne/

D’ailleurs, le site de cette association propose un aperçu assez complet des atteintes neuromusculaires de tous les types au : https://muscle.ca/fr/decouvrir-la-dystrophie-musculaire/types-de-maladies-neuromusculaires/ 

Une présentation vidéo assez globale sur la dystrophie de Duchenne, en français et dans une perspective de vulgarisation, incluant des moments de la vie d’un jeune garçon atteint est proposée au : 
http://www.allodocteurs.fr/actualite-sante-myopathie-de-duchenne-la-plus-repandue-des-myopathies-de-l-enfant_154.html (11m 51s)

L’ONF a aussi produit un documentaire sur un jeune homme atteint de dystrophie de Duchenne, Luke Melchior. Ce documentaire est particulièrement touchant car Luke, au moment du tournage, a l’âge de nos étudiants en réadaptation et en est à ses derniers mois de vie. Il aborde ce temps qui lui reste avec humour et résilience. C’est une belle leçon de vie pour tous, mais particulièrement pour nos étudiants en réadaptation :
https://www.nfb.ca/film/bearing_witness_luke_melchior  (51m 12s)

Données populationnelles sur les dystrophies de Duchenne et de Becker

• Les hommes sont atteints presqu’exclusivement de la maladie, tandis que les femmes n’en sont que porteuses (parfois avec de légers symptômes). La maladie est très rare chez les filles;
• Dystrophie musculaire de Duchenne : 1/4 700 naissances;
• Dystrophie musculaire de Becker : 1/30 000 naissances.

La dystrophie de Duchenne est donc plus fréquente que celle de Becker, mais touchant fondamentalement les mêmes populations et dans un patron d’atteintes musculaires semblable.

Étiologie des dystrophies de Duchenne et de Becker

Une mutation du gène de la dystrophine sur le locus Xp21.2 du chromosome X est responsable des dystrophies musculaires de Duchenne et de Becker. Le chromosome X muté est donc transmis du parent à l’enfant.

Tandis que l’absence de dystrophine (<5%) est à l’origine de la dystrophie de Duchenne, c’est la production d’une dystrophine anormale ou en quantité insuffisante qui cause la dystrophie de Becker.

Facteur de risque

La présence de la mutation du gène de la dystrophine sur l’un des chromosomes X d’une femme est le facteur de risque pour sa progéniture. Le garçon recevant ce chromosome de sa mère souffrira de dystrophie musculaire, alors que la fille recevant ce chromosome de sa mère sera porteuse de la maladie.

Pathogenèse des dystrophies de Duchenne et de Becker 

Les dystrophies musculaires de Duchenne et de Becker sont toutes deux des maladies à transmission héréditaire récessive causées par une mutation du gène de la dystrophine, protéine des cellules de la membrane musculaire, au niveau du chromosome X. Ainsi, tandis que les femmes sont porteuses et présentent rarement des symptômes, les hommes sont ceux qui en sont atteints. Le gène de la dystrophine ainsi atteint, la disponibilité de la dystrophine dans l’ensemble des neurotransmetteurs neuromusculaires sera perturbée.

L’absence de dystrophine dans la dystrophie de Duchenne ou la présence d’une dystrophine anormale ou à de trop faibles niveaux dans la dystrophie de Becker provoquera une faiblesse musculaire proximale progressive induite par la dégénérescence des fibres musculaires; les fibres musculaires faiblissent et dégénèrent progressivement. Tandis que la dystrophie de Duchenne est la forme la plus commune et sévère, se manifestant vers l’âge de deux ou trois ans, celle de Becker se développe plus tardivement et entraîne des symptômes moins sévères.

Signes et symptômes des dystrophies de Duchenne et de Becker

Quoique les dystrophies de Duchenne et de Becker soient issues de processus pathologiques semblables, les tableaux cliniques sont caractéristiques pour chacune :

Dystrophie de Duchenne

• Faiblesse des muscles proximaux (membres inférieurs d’abord : le premier signe est souvent que l’enfant sent le besoin de pousser sur ses cuisses avec ses mains pour se lever de la position assise);
• Marche souvent sur la pointe des pieds (sur les orteils), se penchant vers l’arrière pour rétablir le centre de gravité, d’une démarche dandinante;
• Difficulté à courir, sauter, monter des escaliers et se lever à partir du sol;
• Chutes plus fréquentes que chez les autres enfants, pouvant mener à des fractures (chez 20% des jeunes);
• Difficultés lors de la flexion des membres;
• Scoliose ou lordose dans la progression de la maladie;
• Pseudohypertrophie, surtout au niveau des mollets (remplacement de certains groupes de muscles par du tissu fibreux et adipeux);
• Les atteintes des muscles cardiaques et respiratoires sont fréquentes;
• Déficience intellectuelle légère non progressive affectant les habiletés verbales surtout (chez moins d’un tiers des enfants).

Deux vidéos de témoignages d’enfants atteints de la dystrophie musculaire de Duchenne sont présentés dans les sites suivants, d’abord Thomas 8 ans puis, les premières cinq minutes de la vidéo suivante sur Guillaume, 15 ans :

https://www.youtube.com/watch?v=GOgkO0zpapw   (2m 55s)

https://www.youtube.com/watch?v=a8iJiZUEVFE    (5m 8s)

Dystrophie de Becker

• Symptômes plus tardifs et plus légers touchant les muscles proximaux. Elle débute entre 5 et 15 ans;
• Difficultés du mouvement : marcher, courir, sauter, monter les escaliers, se relever du sol;
• Les atteintes des muscles cardiaques et respiratoires sont fréquentes.

Chez les femmes porteuses de l’une des deux dystrophies

• Niveau élevé de créatine kinase (asymptomatique)
• Hypertrophie des mollets

Démarche et outils diagnostics pour les dystrophies de Duchenne et de Becker

Les divers signes cliniques, l’âge d’apparition des premiers symptômes et une histoire familiale de dystrophie musculaire sont les indices les plus significatifs pour que le médecin puisse poser un diagnostic ou supposer un diagnostic de dystrophie. Par la suite, l’électromyographie permettra de détecter les changements myopathiques et la biopsie musculaire de déceler la variation de taille ou la nécrose de certaines fibres musculaires. L’analyse de la dystrophine dans les fibres musculaires recueillies lors de la biopsie permettra de confirmer le diagnostic. L’absence de dystrophine dans les fibres pourra pointer vers une dystrophie de Duchenne alors qu’une dystrophine anormale (masse moléculaire inférieure à la normale) ou présente en très faible concentration pourra pointer vers une dystrophie de Becker, en prenant en compte bien évidemment les autres données de l’histoire de la maladie. D’autre part, l’analyse des mutations sur l’ADN à partir des leucocytes du sang périphérique peut aussi confirmer le diagnostic par l’identification d’anomalies au niveau du gène de la dystrophine. On observe des délétions chez 70% des jeunes atteints de la dystrophie de Duchenne et chez 85% de ceux ayant la dystrophie de Becker. Des duplications du gène sont observées chez 10% de l’ensemble des jeunes atteints de dystrophie de Duchenne ou de Becker.

Un examen de la fonction cardiaque à l’aide d’un électrocardiogramme et d’une échocardiographie s’impose chez les jeunes souffrant de la dystrophie musculaire de Duchenne au moment du diagnostic ou peu après. Le cœur étant un muscle, il sera atteint de la même façon que les autres muscles au cours de la maladie. Comme sa fonction est vitale, sa condition sera suivie attentivement.

Dépistage des porteurs ou diagnostic prénatal

Pour le dépistage des femmes porteuses d’une mutation du gène de la dystrophine et pour le diagnostic prénatal, diverses méthodes sont à la disposition du médecin : analyse généalogique, détermination du niveau de créatine kinase, détermination du genre de l’enfant, en combinaison avec l’analyse de l’ADN recombinant et l’immunocoloration de la dystrophine sur les tissus musculaires.

Conditions associées aux dystrophies de Duchenne et de Becker

Toutes les fonctions quotidiennes reliées à l’intégrité musculaire sont atteintes chez les enfants et les jeunes adultes qui souffrent de la dystrophie musculaire. Cependant, les problèmes engendrés par l’atteinte du muscle cardiaque et des muscles respiratoires ont certainement un impact plus important dans la vie de ces enfants. Il ne sera donc pas rare de voir la dystrophie s’accompagner d’une cardiomyopathie, d’arythmie ou de troubles de la conduction cardiaque. Ces conditions augmentent considérablement les risques de décès prématurés.

Traitements médico-chirurgicaux pour les dystrophies musculaires

Il n’y a actuellement aucun traitement curatif qui est offert aux personnes souffrant de dystrophie musculaire de Duchenne ou de Becker. Les quelques interventions qui sont proposées visent essentiellement à soulager les personnes et améliorer, si possible leur autonomie ou leur qualité de vie. Ces interventions sont continuellement adaptées au déclin musculaire que provoquent ces maladies.

Traitement pharmacologique

Chez certains jeunes qui vivent un déclin moteur et fonctionnel sévère, l’administration de prédnisone, un anti-inflammatoire de la famille de la cortisone, est suggérée en prise quotidienne chez les plus de cinq ans atteints de la dystrophie de Duchenne. Cette dose quotidienne permet d’améliorer la force musculaire et la capacité vitale forcée (CVF), soit la quantité maximale d’air pouvant être expirée, d’environ 10%. Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (ECA) ou les bêta-bloqueurs sont parfois prescrits à ceux qui vivent une cardiomyopathie afin de ralentir ou d’empêcher la progression de cette condition.

Traitement chirurgical

La chirurgie correctrice de la posture est parfois requise, particulièrement chez les jeunes qui développent une scoliose. Une trachéotomie peut améliorer l’espérance de vie des enfants qui ont la dystrophie de Duchenne en allégeant les conséquences de l’insuffisance respiratoire.

Traitements paramédicaux et en réadaptation

La consultation aux services de génétique est toujours recommandée aux couples ayant une histoire familiale de dystrophie et qui désirent avoir des enfants. Elle peut aussi être recommandée aux parents d’un enfant atteint.

L’alimentation devient toujours une préoccupation dans le cours du déclin associé aux dystrophies. En raison du plus faible niveau d’activité physique des enfants atteints, l’apport calorique doit être monitoré pour éviter l’obésité qui peut facilement devenir un problème important, particulièrement quand ces enfants doivent avoir recours au fauteuil roulant.

Le suivi et l’assistance respiratoire sont aussi un service important pour ces enfants. Avant d’avoir recours à la trachéotomie élective, la faiblesse des muscles respiratoires peut faire en sorte que les enfants nécessitent une assistance respiratoire non invasive (p. ex. le masque nasal). Cette intervention a très souvent pour effet de prolonger significativement leur espérance de vie.

Les traitements en réadaptation sont tout aussi importants pour prévenir l’atrophie, les contractures et l’inactivité. Les interventions pourront être offertes aussi pour maximiser l’autonomie des enfants, dans toutes les sphères d’activités, à commencer par la mobilité et le positionnement jusqu’aux activités scolaires. Il sera donc parfois nécessaire d’intervenir directement auprès des enfants et de leurs proches, mais aussi d’adapter leur environnement. Il est aussi parfois indiqué de prescrire des orthèses et des aides techniques.

Pronostic et complications

Dystrophie de Duchenne

Les enfants atteints de la dystrophie de Duchenne vivent assez rapidement les conséquences du déclin musculaire que provoque cette maladie. Ils ont des difficultés de déplacement en bas âge et se retrouvent le plus souvent en fauteuil roulant autour de l’âge de 12 ans (ou avant). Les difficultés et complications cardiaques et respiratoires apparaissent le plus souvent vers le début de la vingtaine. Les complications cardiaques, dont la cardiomyopathie, les anomalies de conduction et les arythmies se retrouvent chez environ le tiers des jeunes de 14 ans et moins et chez toutes les personnes atteintes vers l’âge de 18 ans. Toutefois, les complications cardiaques demeurent asymptomatiques assez longtemps dans la progression de la maladie en raison de la sédentarité qu’impose la maladie. Leur espérance de vie est considérablement réduite, le décès survenant le plus souvent avant 30 ans. La recherche sur la dystrophie musculaire est très active partout dans le monde. Certains résultats intéressants et prometteurs stimulent les équipes de recherche. En exemple, une vidéo très courte sur une recherche prometteuse est proposée au : https://www.youtube.com/watch?v=QinUL1Bxwck', 'https://www.youtube.com/watch?v=QinUL1Bxwck');" target="_blank" style="box-sizing: inherit; border: 0px; font-family: inherit; font-size: 15px; font-style: inherit; font-weight: inherit; margin: 0px; outline: 0px; padding: 0px; vertical-align: baseline; color: rgb(63, 81, 181);">https://www.youtube.com/watch?v=QinUL1Bxwck (1m 18s)

Dystrophie de Becker

La dystrophie de Becker est moins sévère que la dystrophie de Duchenne et le déclin musculaire est moins rapide. La capacité de se déplacer sans aide technique est le plus souvent préservée jusqu’à l’âge de 15 ans au moins et même jusqu’à l’âge adulte. La majorité des jeunes atteints de ce type de dystrophie survivent jusque dans la trentaine ou même la quarantaine.

Les autres types de dystrophies musculaires

Les personnes qui souffrent d’autres types de dystrophie musculaire, même si elles sont moins nombreuses, sont aussi vues en réadaptation. Voici un résumé des caractéristiques de certaines de ces dystrophies :

Dystrophie musculaire d’Emery-Dreifuss	Prévalence : les femmes sont porteuses, les hommes sont atteints. Étiologie : Maladie autosomique dominante ou récessive (plus rare); gène codant pour les protéines lamines A/C ou trouble lié au chromosome X pour le gène codant pour l’émerine. Manifestation des symptômes : avant 20 ans. Symptômes : faiblesse musculaire (biceps, triceps, muscles distaux des jambes), atrophie musculaire spinale, contractures, paralysie atriale, troubles de conduction, cardiomyopathie. Diagnostic : fondé sur les manifestations cliniques, âge d’apparition des symptômes, histoire familiale, faible taux de créatine kinase dans le sérum, électromyographie, biopsie musculaire, analyse de l’ADN. Traitement : thérapie pour prévenir les contractures, pose d’un stimulateur cardiaque chez les personnes atteintes de troubles de conduction. Pronostic : probabilité de mort subite.
Dystrophie myotonique	Prévalence : 2e forme la plus courante de dystrophie musculaire, soit la plus courante chez les Caucasiens; 1/8000 naissances Étiologie : maladie autosomique dominante à pénétrance variable associée aux loci DM1 et DM2. Manifestation des symptômes : adolescence, début de l’âge adulte. Symptômes : myotonie, faiblesse et atrophie des muscles des membres distaux (mains) et du visage (relâchement), cardiomyopathie, déficience intellectuelle, cataractes, perturbations endocrines  Diagnostic : manifestations cliniques, âge d’apparition des symptômes, histoire familiale, analyse de l’ADN. Traitement : médicaments stabilisants les membranes (ex: mexiletine, quinidine, phénytoïne, etc.), orthèses pour les cas de pieds bots. Pronostic : décès souvent dû à une maladie respiratoire ou cardiaque; âge moyen du décès : 54 ans.
Dystrophie myotonique congénitale (forme sévère de myotonie)	Étiologie : les femmes peuvent transmettre la maladie, tout comme les hommes qui sont porteurs de la mutation DM 1 (plus rarement).  Manifestation des symptômes : dès la naissance. Symptômes : Hypotonie, difficultés de respiration et de déglutition, déformations du squelette, faiblesse des muscles du visage, développement psychomoteur retardé. Pronostic : 40% des enfants meurent d’insuffisance respiratoire ou de cardiomyopathie; 60% vivent avec une déficience intellectuelle.
Dystrophie (ou myopathie) des ceintures	Prévalence : Les hommes et les femmes sont également affectés. Étiologie : 21 sous-types dont 15 sont autosomiques récessifs et 6 autosomiques dominants; protéines structurelles et non structurelles affectées. Manifestation des symptômes : de l’enfance à l’âge adulte. Symptômes : faiblesse symétrique et progressive des muscles proximaux avec implication ou non des muscles faciaux, absence ou diminution des réflexes tendineux, muscles des ceintures pelvienne et scapulaire affectés en premier. Diagnostic : manifestations cliniques, âge d’apparition des symptômes, histoire familiale, histologie des muscles, immunocytochimie, analyse Western blot, analyse de l’ADN (protéines spécifiques). Traitement : focus sur le maintien des fonctions motrices et la prévention des contractures.
Myopathie facio-scapulo-humérale de Landoury Déjerine	Prévalence : 3e forme la plus courante de dystrophie musculaire; soit  1/20 000 naissances caucasiennes. Étiologie : maladie autosomique dominante; délétion sur le long bras du chromosome 4 (locus : 4q35) chez 98% des personnes atteintes; chez 10 à 33% des personnes atteintes, la maladie est sporadique et non héréditaire. Manifestation des symptômes : visibles seulement à l’adolescence; 95% des cas se manifestent avant 20 ans. Symptômes : faiblesse des muscles faciaux et de la ceinture scapulaire, difficulté à fermer les yeux et à lever les bras, changements dans l’expression faciale Diagnostic : manifestations cliniques, âge d’apparition des symptômes, histoire familiale, analyse de l’ADN. Traitement : aucun traitement pour la faiblesse musculaire, mais possible de voir au maintien des fonctions motrices; surveillance d’anomalies vasculaires rétiniennes pour éviter la cécité. Pronostic : évolution variable; plusieurs personnes ne vivent avec aucune incapacité et ont une espérance de vie normale; d’autres sont en fauteuil roulant à l’âge adulte.
Dystrophie musculaire congénitale	Il ne s’agit pas d’un type en soi, mais plutôt d’un regroupement de toutes les formes sévères et rares de dystrophies musculaires évidentes à la naissance. Étiologie : maladie héréditaire récessive résultant de mutations dans une variété de gènes. Manifestation des symptômes : à la naissance. Diagnostic : détectée à la naissance, mais doit être distinguée de la myopathie congénitale par une biopsie musculaire. Traitement : soins de soutien.

Références

Le Manuel Merck Professionnel (2014). Muscular Dystrophies. Récupéré au : 
http://www.univadis.ca/merck-manual-pro/54/Pediatrie/Troubles-musculaires-hereditaires/Dystrophies-musculaires 

Dystrophie musculaire Canada (2014). Site official de l’Association. Récupéré au : http://www.muscle.ca/fr/ 

Institut national de la santé et de la recherche médicale. (2014). Myopathie de Duchenne. Récupéré au :
http://www.inserm.fr/thematiques/genetique-genomique-et-bioinformatique/dossiers-d-information/myopathie-de-duchenne