Traumatisme cranio-cérébral

Autres appellations : traumatisme cérébral,  lésion cérébrale traumatique, TCC

Anglais : Traumatic Brain Injury (TBI)

Description / définition

Le traumatisme cérébral ou traumatisme crânio-cérébral (TCC) est une blessure de nature physique atteignant le tissu cérébral. Le traumatisme pourra porter atteinte aux os crâniens, par exemple en produisant une fracture, mais il n’est pas rare que le traumatisme ne laisse aucune trace visible sur la peau ou les os crâniens alors qu’il y a atteinte du cerveau. Il en résulte une altération des fonctions cérébrales de façon temporaire ou permanente.

Selon le mécanisme du trauma et les forces impliquées, les changements structuraux secondaires à un traumatisme cérébral peuvent être macroscopiques ou microscopiques. Bien que la sévérité et les conséquences des traumas varient significativement d’une personne à l’autre, ils peuvent être divisés en deux groupes selon qu’ils résultent d’une blessure ouverte ou fermée. Les blessures ouvertes peuvent être causées par des objets tranchants ou des munitions de fusil qui atteignent le cuir chevelu et le squelette céphalique. Les méninges et les tissus cérébraux sous-jacents sont généralement aussi touchés. Les blessures fermées sont plutôt causées par un coup reçu à la tête, ou plusieurs successifs, ou une violente secousse entraînant une succession rapide d’accélération et de décélération du cerveau. Si la tête subit simultanément l’effet d’une rotation, les dommages résultants peuvent être d’autant plus graves. Les tissus cérébraux sont alors touchés au point d’impact du coup, ou du côté opposé (contrecoup), ou l’effet peut être diffus dans plusieurs lobes cérébraux. Le bris de vaisseaux sanguins crâniens peut aussi être la conséquence du trauma et provoquer des hémorragies intracrâniennes, sous-arachnoïdiennes ou des hématomes épiduraux ou sous-duraux.

Types les plus communs de traumatismes crâniens

Hématome	Accumulation de sang à l’intérieur ou autour du cerveau (méninges) secondaire à une blessure ouverte ou fermée
• Hématome épidural	Accumulation de sang entre la dure-mère et le crâne, pouvant entraîner un coma, secondaire, entre autres à une fracture de l’os temporal touchant l’artère méningée centrale
• Hématome sous-dural	Accumulation de sang entre la dure-mère et l’arachnoïde, aiguë ou chronique, résultant, par exemple, d’un accident de voiture ou chute, de la consommation d’anticoagulants ou de l’alcoolisme
• Hématome intracérébral	Accumulation de sang à l’intérieur du cerveau provoquant une augmentation de la pression intracrânienne, la formation d’une hernie et/ou l’atteinte du tronc cérébral, résultant le plus souvent de contusions cérébrales multiples
Hémorragie sous-arachnoïdienne	Accumulation de sang entre l’arachnoïde et la pie-mère résultant de contusions cérébrales ou anévrismes
Fracture(s) crânienne(s)	Les blessures ouvertes perforantes impliquent le plus souvent une facture crânienne et les blessures fermées peuvent aussi, plus rarement, provoquer une telle fracture. Associés aux fractures, les risques d’hématomes ou d’atteinte des tissus cérébraux par la dérivation d’une partie de l’os crânien. Les types de fractures crâniennes sont nombreux et elles provoquent souvent une défaillance neurologique secondaire à l’atteinte des tissus cérébraux.
Contusion cérébrale	Blessure pouvant être le résultat d’une atteinte ouverte ou fermée, pouvant altérer plusieurs fonctions cérébrales dans les heures ou les jours qui suivent le coup, provoquant souvent un œdème cérébral et une augmentation de la pression intracrânienne. Les risques de séquelles varient relativement au degré d’atteinte des tissus cérébraux.
Commotion cérébrale	Altération de l’état mental, réversible et transitoire, allant de quelques secondes à quelques heures, secondaire à un traumatisme crânien, dont les symptômes s’estompent le plus souvent dans les semaines qui suivent le trauma.
Lésions axonales diffuses	Rupture des fibres axonales produisant une perte de conscience d’une durée de plus de six heures ou même un coma, accompagnée parfois d’œdème cérébral.

Quelques témoignages très intéressants, centrés sur les retombées du TCC au quotidien, sont proposés aux :

http://www.allodocteurs.fr/maladies/cerveau-et-neurologie/traumatisme-cranien/traumatisme-cranien-quand-le-handicap-est-invisible_12047.html (3m 13s)

http://www.allodocteurs.fr/actualite-sante-traumatisme-cranien-quelles-sequelles-_1835.html 

Données populationnelles

Les traumatismes crânio-cérébraux (TCC) de toutes natures sont mondialement une cause assez fréquente d’invalidité et de décès. Chez les enfants et les personnes âgées, les TCC sont le plus souvent causés par des chutes. Chez l’adulte, les jeunes hommes de 15 à 24 ans composent la population la plus touchée de TCC, en fait dans l’ensemble de la population, et les accidents avec des véhicules à moteur en sont les plus souvent responsables. Au Canada, les TCC sont très majoritairement légers (85%) et plus rarement modérés ou graves (15%). Annuellement, plus ou moins 600 personnes sur 100 000 subissent un TCC léger et 11 sur 100 000 un TCC sévère.

Les campagnes de prévention des accidents avec les véhicules à moteur, automobile, bateau, motocyclette, etc. semblent efficaces dans la mesure où le nombre de ces accidents est à la baisse dans certaines provinces canadiennes.

Étiologie et facteurs de risques

Les incidents les plus fréquents à l’origine des TCC sont : les accidents avec des véhicules motorisés, incluant les collisions entre un vélo et une voiture, un piéton et une voiture, etc., les accidents survenant lors de la pratique d’activités sportives (p. ex. : football, hockey, boxe, etc.), les chutes (surtout chez les enfants et les personnes âgées) ou les assauts violents. La cause de tout trauma causant un préjudice au tissu cérébral est considérée dans les étiologies des TCC.

Facteurs de risques et de protection

• Lors des accidents impliquant ou non un véhicule motorisé, un taux élevé d’alcoolémie chez la personne, lors du traumatisme, peut rendre difficile l’évaluation neurologique, masquant les signes typiques de la blessure. L’état de déshydratation que cause l’alcool peut faire en sorte que la survenue d’un œdème cérébral ou l’augmentation de la pression intracrânienne peut être décalée.
• Plus un individu est âgé, plus les risques de chute sont élevés et conséquemment le risque de traumatisme crânio-cérébral. Les personnes âgées de plus de 75 ans et les enfants de moins de cinq ans sont ainsi plus à risques de TCC.
• Les athlètes qui pratiquent des sports de contact tels que les boxeurs, les hockeyeurs et les footballeurs, notamment, s’exposent à plus de risques de traumatismes crâniens.
• Les hommes de 15 à 24 ans sont deux fois plus à risque que les femmes du même âge.
• Les personnes afro-américaines sont plus à risque de mortalité suite à un TCC, mais les chercheurs ne savent toujours pas si cette situation est en lien avec un manque d’accès aux services médicaux ou en lien avec un enjeu de nature culturelle.
• Les personnes en milieu urbain sont plus exposées aux risques de traumatismes crâniens.
• Il y a aussi certains risques associés aux types de sports et aux activités vocationnelles de la personne. Les mesures préventives sont toujours de mise !

Pathogenèse

L’altération des fonctions cognitives ou de l’état de conscience de la personne peut survenir immédiatement lors du trauma ou avec un certain délai après l’incident traumatique. Les traumatismes crâniens primaires surviennent au moment de l’impact et incluent les lacérations, l’écrasement des neurones, des cellules gliales et/ou des vaisseaux sanguins du cerveau. Les TCC secondaires réfèrent plus aux œdèmes, hémorragies, hématomes, spasmes vasculaires cérébraux, infections et l’ischémie secondaires au trauma. Les œdèmes cérébraux, les ischémies ou les hématomes intracérébraux induisent une augmentation de la pression intracrânienne (PIC) qui a pour conséquence une diminution proportionnelle de la pression d’irrigation sanguine cérébrale. Les complications provoquées par le TCC, dont l’hypotension et l’hypoxie, peuvent provoquer une ischémie cérébrale. L’œdème cérébral et l’ischémie sont ainsi deux conséquences des TCC qui peuvent être à la source de divers mécanismes secondaires qui peuvent eux aussi avoir des impacts cérébraux significatifs, dont  l’excrétion de cytokines, de neurotransmetteurs excitateurs, de calcium intracellulaire ou de radicaux libres. Les risques de séquelles et de mortalité sont significativement plus élevés si l’augmentation de la pression intracrânienne entraîne le déplacement des tissus cérébraux à travers le tentorium ou le foramen magnum et conséquemment la formation d’une hernie cérébrale.

Signes et symptômes

Symptômes et sous-symptômes selon le type de traumatisme crânien

Hématomes	Apparition : de quelques minutes et quelques heures après le traumatisme Symptômes : maux de tête, perte de conscience, déficits neurologiques Sous-symptômes : • si hernie : coma, dilatation des pupilles, hémiplégie, dépression respiratoire • si PIC élevée : vomissements, hypertension, bradycardie, dépression respiratoire
Fracture crânienne	Symptômes : écoulement du liquide céphalorachidien par les oreilles ou le nez, présence de sang derrière le tympan, perte de l’odorat et de l’ouïe immédiate, perte de la fonction nerveuse dans le visage
Contusion cérébrale	Sous-symptômes (si PIC élevée) : vomissements, hypertension, bradycardie, dépression respiratoire
Lésion axonale diffuse	Sous-symptômes (si les tractus qui mènent à l’hypothalamus et à la glande pituitaire sont atteints) : hyperventilation, changements hormonaux, déséquilibres électrolytiques, troubles thermodynamiques

Après une période de coma induite par un TCC, les symptômes observables à la sortie du coma peuvent être :

• des difficultés de concentration et de compréhension;
• des problèmes mnésiques;
• une difficulté à effectuer un raisonnement logique;
• une difficulté dans le contrôle des impulsions et dans l’autorégulation;

Après une période de coma induite par un TCC, des symptômes peuvent être observés à plus long terme. Certains tendent à disparaître spontanément, mais non systématiquement, après plusieurs semaines ou mois. Ces symptômes peuvent êtres les suivants:

• Amnésie (rétrograde ou antérograde) et autres problèmes mnésiques;
• Syndrome postcommotionnel (maux de tête, fatigue, amnésie variable, difficultés de concentration, étourdissements, dépression, anxiété et apathie ou euphorie);
• Altération possible des sens (surtout l’odorat, parfois le goût et l’ouïe);
• Pertes motrices, spasticité, rigidité musculaire;
• Troubles d’équilibre et de coordination (tremblements, ataxie, etc.);
• Aphasie;
• Crises d’épilepsie ;
• Dysfonctionnement des nerfs crâniens pouvant entraîner, entre autres, des troubles de la vision.

Outre ces symptômes, qui s’estompent ou disparaissent parfois avec le temps, les personnes qui ont été victimes d’un TCC, peu importe sa sévérité, peuvent être aux prises avec des problèmes neuropsychologiques, si le trauma a provoqué des dommages cérébraux structuraux importants.Ceux-ci incluent l’amnésie, certains troubles de comportements, des changements imprévisibles de l’humeur, des troubles du sommeil, des problèmes cognitifs, la dépression, un syndrome post-traumatique et divers troubles de la personnalité. Les séquelles des déficits cognitifs, comme l’altération de la capacité de concentration et d’attention, l’altération de la mémoire et les changements de la personnalité, peuvent rendre les relations avec l’entourage personnel et professionnel difficiles. Les rôles parentaux, scolaires ou professionnels peuvent aussi s’en trouver modifiés, voire impossibles, en raison des séquelles cognitives et affectives du TCC. L’autonomie au quotidien peut aussi être compromise, et plus directement pour certaines activités, par exemple la conduite automobile si les habiletés visuelles, perceptuelles, la conscience de soi, les capacités mnésiques et autres fonctions cognitives sont atteintes. Les conséquences du TCC peuvent donc être majeures, autant sur le plan physique, esthétique, que psychologique, social et vocationnel.

Démarche et outils diagnostiques

Le diagnostic du TCC se fait d’abord avec l’histoire du trauma et l’examen clinique. Les examens par imagerie sont rapidement faits une fois le soupçon du TCC confirmé par l’examen clinique.

L’examen clinique sera le plus souvent amorcé par un examen neurologique sommaire chez la personne qui vient de subir un TCC. L’échelle de  Glasgow, fréquemment utilisée dans cette situation, permet d’évaluer la réponse visuelle, verbale et motrice de la personne et de déterminer si elle est en stade de coma.

Échelle de Glasgow

SCORE	Ouverture des yeux	Réponse verbale	Réponse motrice
1	Aucune	Aucune	Aucune
2	À la douleur	Incompréhensible	Extension anormale
3	À la demande	Inapproprié	Flexion anormale
4	Spontanée	Confuse	Évitement à la douleur
5		Orientée	Orientée
6			Répond aux demandes
T / 15	/ 4	/ 5	/ 6

Simultanément, la condition globale de la personne sera stabilisée, en s’assurant entre autres, que la respiration et la circulation sanguine se font sans problèmes. L’état général de la personne sera réévalué à intervalles fréquents et réguliers. Dès que l’état de la personne est stable, les procédures diagnostiques pourront prendre place pour déterminer la sévérité et la localisation des dommages engendrés par le traumatisme et particulièrement ceux au cerveau. Une évaluation neurologique complète sera effectuée pour détecter la présence d’hémorragies, pour déterminer si la personne a subi une commotion cérébrale ou une lésion axonale diffuse. Toutefois, pour le diagnostic de tout autre traumatisme, il est nécessaire d’utiliser la neuroimagerie.

L’imagerie à résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie sont les deux types de neuroimagerie qui seront le plus fréquemment utilisés. Dès que la personne montre des signes d’atteinte cérébrale, un de ces deux tests sera systématiquement réalisé, par exemple, chez la personne qui obtient un score inférieur à 15 sur l’échelle de Glasgow, ou qui souffre de vomissements, de pertes de conscience, de crises épileptiques, de troubles neurologiques focaux ou d’une fracture. La tomodensitométrie demeure le meilleur moyen d’identifier les contusions, les hématomes, les fractures du crâne et même les lésions axonales diffuses. L’IRM peut être plus sensible pour détecter les atteintes plus discrètes, étant d’une grande précision. Cependant, le choix de l’examen d’imagerie se fera parfois sur la base de la facilité et la rapidité d’accès à l’examen.

Conditions associées

Il n’y a pas de conditions préalables spécifiquement associées au TCC, autres les facteurs de risques qui amènent parfois une plus grande fréquence de TCC dans une population spécifique, comme un métier, une équipe sportive, un groupe d’âge, etc., mais la condition des personnes sera principalement celle générée par le TCC. Les séquelles post TCC seront plus remarquables et plus distinctives des personnes atteintes. Il faut cependant noter que certaines conditions préalables, qui ne sont pas des précurseurs du trauma, peuvent avoir un impact majeur dans la démarche d’intervention (p. ex. le diabète ou l’atteinte neurocognitive).

Intervention médico-chirurgicale

Dans le contexte des traumatismes cérébraux légers, les personnes sont généralement aptes à retourner à domicile le jour même, après une visite à l’urgence, mais leur état d’éveil fait l’objet d’une attention particulière de la part des proches. Il arrive parfois que les personnes ne jugent même pas utile de se rendre à l’urgence, particulièrement les personnes qui chutent régulièrement ou qui subissent de petits traumatismes à répétition dans certaines activités sportives ou au travail.

Quant aux personnes atteintes plus sévèrement, la durée de séjour à l’hôpital pourra varier de quelques jours à plusieurs mois, directement en lien avec l’ampleur et la sévérité de l’atteinte cérébrale, mais aussi selon leur condition générale. Elles pourront être d’abord vues à l’urgence, puis aux soins intensifs, à l’hospitalisation en neurologie ou en orthopédie, aux services de réadaptation à l’interne puis à l’externe, puis dans les centres spécialisés en réadaptation ou dans les centres de soins complexes et en soins prolongés, puis suivies à domicile. Pendant ces séjours hospitaliers, on s’assurera d’abord d’optimiser les capacités de ventilation et d’oxygénation, ainsi que de la bonne perfusion du cerveau, puis l’ensemble des conditions sera traité (p. ex. : la pression intracrânienne élevée, crises d’épilepsie, hématomes, etc.). Les traitements de réadaptation, quand ils sont nécessaires, sont amorcés le plus rapidement possible suite à la stabilisation de l’état de santé de la personne.

Traitement proposé selon la sévérité du traumatisme

Sévérité	Traitement
Traumatisme léger	Observation à domicile
Traumatisme modéré	Observation à l’hôpital
Traumatisme sévère	Intubation, soins intensifs, surveillance et traitement des complications

Lorsque les personnes sont sous la supervision de leurs proches à domicile, ils devront évaluer leur état selon une petite routine constituée de quelques étapes.

1. Ils doivent surveiller le niveau de conscience : les réveiller à intervalles réguliers, leur poser des questions, vérifier s’ils arrivent à s’orienter dans le temps et l’espace et s’ils les reconnaissent.
2. Ils doivent mesurer la réactivité des pupilles.
3. Enfin, ils doivent être vigilants relativement à tout changement dans les sensations, les comportements et les mouvements de la personne.

Si la situation semble se dégrader, à savoir que la personne est sujette à des vomissements à répétition, à des maux de tête, à une détérioration de son état mental ou de son niveau de conscience, à des crises d’épilepsie ou encore à des déficits neurologiques nouveaux, il est préférable de le conduire de nouveau à l’hôpital.

Traitement pharmacologique

Après l’examen neurologique initial, un opioïde est souvent administré pour soulager la personne de la douleur due au traumatisme. Dans les jours qui suivent l’incident, surtout en présence d’un TCC sévère, l’administration de sédatifs est effectuée, si nécessaire, et dans les situations critiques, il est possible de provoquer un coma au pentobarbital. Cette option de traitement ne fait cependant pas l’unanimité.

Dans les situations de blessures structurales, par exemple s’il y a formation de grandes contusions ou hématomes, en présence d’une fracture du crâne avec enfoncement (fracture déprimée) ou une lacération du cerveau, l’administration prophylactique d’un anticonvulsivant (ex : phénytoïne) est recommandée pour prévenir les crises d’épilepsie, qui peuvent aggraver les dommages cérébraux et faire augmenter la PIC. Par ailleurs, divers médicaments peuvent être utilisés dans le contrôle de la pression intracrânienne, dont la lidocaïne (anesthésique local), l’étomidate (anesthésique général), le propofol (anesthésique général) ou la succinylcholine (myorelaxant dépolarisant). Les glucocorticoïdes peuvent être administrés pour réduire les oedèmes et les antibiotiques peuvent être utilisés pour prévenir les infections pouvant découler des fractures ouvertes.

Traitement chirurgical

Une chirurgie est parfois requise dans les TCC plus sévères. L’ajout de moniteurs pour détecter et traiter tout changement de la pression intracrânienne est effectué, simultanément à la décompression du cerveau et à l’élimination des hématomes intracérébraux ou épiduraux sévères (pour prévenir les hernies). Cette intervention est indiquée quand l’élévation de la pression intracrânienne est récalcitrante ou encore pour remettre en place des fragments du crâne déplacés suite à une fracture avec enfoncement de la boîte crânienne. Elle peut aussi être nécessaire si la dure-mère ou des vaisseaux corticaux ont été endommagés.

Traitements paramédicaux

Sur place, dès que le TCC a lieu, la personne doit être immobilisée pour éviter de fragiliser la colonne vertébrale et pour stabiliser son état en s’assurant qu’elle arrive à respirer normalement. Cette procédure revient le plus souvent aux premiers répondants ou aux ambulanciers. Le suivi à l’arrivée à l’hôpital sera réalisé par l’équipe soignante. La préoccupation première sera de maintenir la perfusion et l’oxygénation du cerveau. Le contrôle de la pression sanguine et de la pression intracrânienne sera continuellement maintenu par diverses mesures comme la ventilation mécanique, le maintien de l’osmolarité du sérum, l’élévation de la tête du lit, le drainage du liquide céphalorachidien, etc.

Parmi les personnes qui vivront un coma prolongé, soit de plus de 24 hrs, 50% seront aux prises avec des séquelles neurologiques permanentes. Elles seront généralement suivies par une équipe interprofessionnelle et en réadaptation.

Objectifs des diverses phases de la réadaptation

Phase	Objectifs
Réadaptation intensive	- Maintien d’un bon positionnement - Effectuer une stimulation sensorielle
Réadaptation à court terme	- Optimiser les fonctions de la personne - Éviter les déficits physiques et psychologiques - Prévenir les complications
Réadaptation à long terme	- Aider la personne à retrouver son autonomie dans les activités quotidiennes - Soutenir la personne dans sa réintégration dans la communauté, son milieu scolaire et/ou dans son milieu de travail

Pronostic et complications

L’échelle de Glasgow peut être utilisée pour déterminer un pronostic suite à un TCC :

• Bonne récupération (fonctionnement neurologique préalable)
• Incapacité moyenne (autonomie en matière de santé/soins personnels)
• Incapacité sévère (aucune autonomie en matière de santé/soins personnels)
• État végétatif (aucune fonction cognitive)
• Décès

Les risques de mortalité et le niveau d’incapacités associés au TCC pourront être estimés en fonction du score à l’échelle de Glasgow. Plus le score sera grand, meilleures seront les chances de survie. Plus faible sera le score, plus profond sera le coma et moins bonnes seront les chances de survie. Un peu plus de 50% des adultes atteints d’un TCC sévère récupèrent assez bien ou auront une incapacité modérée. Pour les personnes dont le coma sera prolongé, à savoir de plus de 24 heures, des séquelles neurologiques permanentes seront probables. Il y a de 2 à 6% des personnes ayant vécu un TCC sévère qui seront encore en coma six mois après le trauma. Pour ces personnes, les chances de survie sont bien minces.

La plus grande partie de la récupération, suite au TCC et à la période de coma, se fera graduellement dans les premiers six mois. Quelques petites améliorations pourront aussi survenir dans les mois suivants. Chez les enfants, la récupération immédiate sera meilleure quelle que soit la sévérité du traumatisme et leur état s’améliorera sur une plus longue période, question de plasticité cérébrale et de réserve cognitive.

Complications possibles

• Hydrocéphalie ou déséquilibre hydrique
• Hyponatrémie
• Hyperglycémie
• Hyperthermie
• Complications intestinales ou urinaires
• Complications cardiovasculaires (ex : thrombose veineuse profonde pouvant évoluer vers l’embolie pulmonaire)
• Complications respiratoires (ex : pneumonie par aspiration de nourriture)
• Dysautonomie (hypertension artérielle, tachycardie, hausse de la température corporelle et de la pression, transpiration, rigidité de décortication/décérébrée)

Références

The Merck Manual. (2014). Traumatic Brain Injury. Récupéré au
http://www.merckmanuals.com/professional/injuries_poisoning/traumatic_brain_injury_tbi/traumatic_brain_injury.html?qt=TBI&alt=sh 

The Merck Manual. (2014). Approach to the Trauma Patient. Récupéré au
http://www.merckmanuals.com/professional/injuries_poisoning/approach_to_the_trauma_patient/approach_to_the_trauma_patient.html#v1109755 

Traumatic Brain Injury. Dans ATCHINSON, Ben J. et Diane K. DIRETTE, Conditions in Occupational Therapy : Effect on Occupational Performance (pp.180-190). Baltimore : Lippincott Wiliams & Wilkins.

Brain Injuries. Dans VANMETER, Karin C. and Robert J. HUBERT. (2014). Gould’s Pathophysiology for the Health Professions (pp.355-359). 5^e édition, Misouri : Elsevier Saunders.

Intracranial Hemorrhages. Dans VANMETER, Karin C. and Robert J. HUBERT. (2014). Gould’s Pathophysiology for the Health Professions (pp.455-457). 5^e édition, Misouri : Elsevier Saunders.

Brain Injury. Dans DAMJANOV, Ivan. (2012). Pathology for the Health Professions. (p.460). 4^e édition. Misouri : Elsevier Saunders.

Statistique Canada. (2014). Traumatismes. Récupéré au
http://www76.statcan.gc.ca/stcsr/query.html?style=fmp&qt=traumatismes&charset=utf-8&style=fmp&qm=1