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Lésion médullaire

Anglais : Spinal cordinjury

 

Description/Définition

 

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La moelle épinière, qui s’étend du tronc cérébral aux deux premières vertèbres lombaires, joue un rôle crucial dans la transmission des informations motrices et sensorielles vers et depuis le cerveau, ainsi que dans les réflexes de coordination. Une lésion médullaire (LM) survient lorsqu’une lésion de la moelle épinière ou des racines nerveuses de celle-ci entraîne une perte des fonctions motrices, sensorielles et/ou autonomes. La nature et l’étendue des déficits d’une LM varient en fonction de l’endroit et de la gravité de la blessure. Les dommages aux vertèbres cervicales peuvent entraîner une tétraplégie (ou quadriplégie). Les dommages aux vertèbres thoraciques, lombaires ou sacrées peuvent entraîner une paraplégie.

Une LM peut être complète, lorsqu’aucune fonction motrice ou sensorielle n’est conservée, ou incomplète, lorsqu’un certain degré de contrôle moteur volontaire ou de sensation est préservé. Au Canada, le fardeau économique pour une personne vivant avec une paraplégie incomplète est estimé à 1,5 million USD. Pour une personne vivant avec une tétraplégie complète, cette estimation double à trois millions USD (Kang et al., 2018). 

 

Données populationnelles

Incidence et prévalence 

Picture2

 

  • Dans les pays développés, la prévalence de la LM est estimée entre 490 et 526 cas par million d’habitants. 
  • Au Canada, environ 85 556 personnes vivent avec une LM et on estime que 3 675 nouveaux cas apparaissent chaque année. 
  • Quelque 51 % des LM sont traumatiques et 49 % sont non traumatiques.
  • Le degré de lésion le plus fréquent est la quadriplégie incomplète (45 %), suivie de la paraplégie incomplète (22 %), la paraplégie complète (20 %) et la quadriplégie complète (13 %).
  • L’âge moyen des traumatismes liés à une LM traumatique augmente régulièrement et est actuellement de 42 ans. Cependant, les hommes de moins de 30 ans constituent une population particulièrement à risque. 
  • En général, les hommes semblent présenter un risque de blessure beaucoup plus élevé que les femmes, 80 % des cas de lésions traumatiques de la colonne vertébrale se produisant chez les hommes. 

(Kang et al., 2018; Noonan et al., 2012; Rabinstein, 2018)

 

Étiologie 

La LM est une affection complexe qui peut résulter d’événements traumatiques ou non traumatiques. Une lésion médullaire traumatique (LMT) se produit lorsqu’une force physique externe endommage la moelle épinière et entraîne des déficits moteurs et/ou sensoriels ou une paralysie. 

Les principales causes des LMT sont :

  • les accidents de la route (38 %)
  • les chutes (31 %)
  • la violence (14 %) 
  • les activités sportives et récréatives (9 %) (Rabinstein, 2018) 

Les chutes étant particulièrement fréquentes chez les personnes âgées, des études récentes indiquent qu’elles sont responsables d’une proportion de plus en plus importante de LMT, se rapprochant ainsi des accidents de la route (Rabinstein, 2018). 

 

Facteurs de risque 

Les principaux facteurs de risque des LMT sont : 

  • Être un homme 
  • Être âgé de 16 à 30 ans ou de plus de 65 ans (en raison du risque de chute) 
  • Adopter un comportement à risque (sport sans équipement de sécurité approprié, conduite imprudente) 

Les lésions sont classées comme lésions médullaires non traumatiques (LMNT) lorsque la moelle épinière est endommagée par des causes autres qu’une force externe, par exemple : 

  • Maladies des motoneurones (telle que la sclérose latérale amyotrophique)
  • Myélopathie spondylarthrosique (compression de la moelle épinière due à une spondylarthrose) 
  • Maladies vasculaires 
  • Maladies néoplasiques (maladie associée à une prolifération anormale des tissus telle qu’un cancer) 
  • Maladies inflammatoires et infectieuses (telle que la tuberculose) 
  • Maladies dégénératives (telle que l’arthrose) 
  • Troubles congénitaux et du développement 

 

Signes et symptômes

Les conséquences d’une LM dépendent du niveau et de l’exhaustivité de la lésion. Les fonctions sont affectées à l’endroit et sous l’endroit de la blessure.

 

Emplacement de la lésion Fonctions affectées
Picture3 C1-C3 Fonctions respiratoires (ventilateur mécanique requis)
Déglutition
Communication
Limitation des mouvements de la tête et du cou
C3-C4

Fonctions respiratoires (au départ peut nécessiter un ventilateur mécanique)

Haussement des épaules
C5 Mouvement de l’épaule (lever le bras) et du coude (plier le coude)

C6-C7

Mouvement du poignet et du coude (redresser le coude)
C7-T1 Mouvement des mains et des doigts 
T1-T12 Tonalité sympathique (y compris la régulation de température) (T1-T12) 
Stabilité du tronc (T2-T12)
T11-L2 Éjaculation (T11-L2) 
Mouvement de la hanche (L2) 
L4-S1 Mouvement du pied (L4-S1) 
Flexion du genou (L5) 
Fonctions vésicales et intestinales
S2-S4 Érection pénienne (S2-S4) 
Fonctions vésicales et intestinales (S2-S3) 

Des blessures complètes peuvent entraîner une tétraplégie (quadriplégie) ou une paraplégie. Les blessures incomplètes peuvent avoir plusieurs conséquences différentes. Certaines formes courantes de lésions médullaires incomplètes comprennent : 

  • Le syndrome central de la moelle épinière (ou syndrome centromédullaire), qui est causé par une lésion de la partie centrale de la moelle épinière. Il se caractérise par une faiblesse et une perte de sensation, en particulier au niveau des membres supérieurs. 
  • Le syndrome antérieur de la moelle épinière (ou syndrome du cordon antérieur), qui résulte généralement d’une compression antérieure de la moelle épinière (p. ex. à la suite d’une hyperflexion). Elle entraîne une faiblesse ou une paralysie motrice, une perte de la douleur et de la sensation de température et une perte du contrôle volontaire de la vessie. 
  • Le syndrome postérieur de la moelle épinière (ou syndrome du cordon postérieur), qui résulte d’une compression postérieure de la moelle épinière (p. ex. à la suite d’une hyperextension). Cette compression entraîne, entre autres, une atteinte au niveau de la proprioception, de la sensation de vibration et de la coordination.
  • Le syndrome de Brown-Séquard (ou syndrome latéral de la moelle épinière), qui entraîne des déficits asymétriques dus à une lésion de la moitié de la moelle épinière. Les individus ressentent généralement une faiblesse ou une paralysie d’un côté du corps (hémiplégie) et une perte de sensation de l’autre côté du corps (hémianesthésie). 
  • Le syndrome de la queue de cheval, qui est une maladie rare causée par une lésion ou une compression de la queue de cheval, le faisceau de nerfs situés sous l’extrémité de la moelle épinière. Les individus ressentent généralement des douleurs ou des engourdissements autour des jambes et des fesses, des dysfonctionnements vésicaux, intestinaux et sexuels.

 

Démarche et outils diagnostiques 

Lorsqu’une LM survient, les normes internationales de classification neurologique des lésions de la moelle épinière (International Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Injury[ISNCSCI]) sont utilisées pour mesurer le degré de fonctionnement moteur et sensoriel encore intact. L’ISNCSCI détermine le niveau de déficience d’une personne à l’aide de l’échelle de déficience ASIA (American Spinal Injury Association). L’échelle ASIA catégorise le niveau de déficience d’une personne. Elle comprend : 

  • Une évaluation motrice
  • Une évaluation sensitive (toucher léger et piqûre)
  • Une évaluation de la contraction anale volontaire
  • Une évaluation de la sensation anale

Les résultats permettent de déterminer l’emplacement et la gravité de la LM et aident à établir un pronostic de rétablissement potentiel. L’échelle ASIA est considérée comme la référence internationale pour les évaluations de la LM (Roberts, Leonard et Cepela, 2017). 

L’ISNCSCI recommande d’évaluer d’abord les niveaux sensoriels pour les côtés droit et gauche, puis les niveaux moteurs des deux côtés. Voir le tableau ci-dessous pour plus d’informations sur la classification sensorielle et motrice.

Classe Fonction sensorielle

Fonctions musculaire

0

Absente

Paralysie totale, aucun mouvement volontaire
1 Altérée, soit par une diminution ou une altération de la sensation ou de l’hypersensibilité

Contraction palpable ou visible

2

Normale

Mouvement actif, amplitude complète, avec élimination de la gravité

3

NT : non testable Mouvement actif, amplitude complète, contre la gravité
4 S.O. Mouvement actif, amplitude complète, et résistance modérée dans une position musculaire spécifique
5 S.O. Mouvement actif normal, amplitude complète, contre la gravité et résistance complète dans une position musculaire fonctionnelle attendue d’une personne non atteinte
5* S.O. Mouvement actif normal, amplitude complète, contre la gravité et résistance suffisante pour être considérée comme normale en l’absence d’autres facteurs que la LM (p. ex. douleur)

(Adapté de ASIA, 2018)

Le niveau neurologique de la lésion est alors déterminé, ainsi que si la lésion est complète ou incomplète. Les blessures complètes reçoivent la note « A » de l’échelle ASIA, tandis que les blessures incomplètes reçoivent la note « B ». Le tableau ci-dessous présente les caractéristiques de cette classification.

Échelle ASIA

Niveau de fonction

A (Complète)

Aucune fonction sensorielle ou motrice n’est préservée dans les segments sacrés S4-S5.
B (Incomplète sensorielle)

La fonction sensorielle (mais non motrice) est préservée sous le niveau neurologique et comprend les segments sacrés S4-S5 (sensation de toucher léger toucher ou piqûre à S4-S5 ou pression anale profonde).

ET

Aucune fonction motrice n’est préservée plus de trois niveaux sous le niveau moteur, de chaque côté du corps.

C (Incomplète moteur faible)

La fonction motrice est préservée aux segments sacrés les plus caudaux pour la contraction anale volontaire.

OU

Le patient répond aux critères de l’état sensoriel incomplet et présente une certaine épargne de la fonction motrice à plus de trois niveaux sous le niveau moteur des deux côtés du corps. Cela comprend les fonctions musculaires clés ou non-clés pour déterminer l’état du moteur incomplet. Moins de la moitié des fonctions musculaires clés en dessous du niveau lésionnel unique ont un grade musculaire ≥ 3.
D (incomplète moteur fort) État moteur incomplet tel que défini ci-dessus, avec au moins la moitié (ou plus) des fonctions musculaires clés en dessous du niveau lésionnel unique ayant un grade musculaire ≥ 3.
E (Normal) Si la sensation et la fonction motrice testées avec l’ISNCSCI sont classées comme normales dans tous les segments et que le patient avait des déficits antérieurs, alors le grade de l’échelle ASIA est E. Une personne sans LM initiale ne reçoit pas un grade.

(Adapté de ASIA, 2018)

Le grade d’une personne fournit des informations précieuses aux cliniciens concernant le potentiel de rétablissement, tout en aidant à orienter les interventions futures. 

Après un examen physique approfondi, des radiographies peuvent être utiles pour identifier les vertèbres fracturées ou disloquées. La tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) sont également utilisées et fournissent généralement de meilleures images des vertèbres et de la région environnante afin de mieux diagnostiquer les LM.

 

Interventions médico-chirurgicales

Il existe plusieurs étapes de soins pour les personnes atteintes d’une LM : 

  • préhospitalière (services d’urgence)
  • soins de courte durée 
  • stabilisation médicale
  • prévention des complications et déficiences
  • réadaptation interne et externe 

(Consortium for Spinal Cord Medicine, 2008 cité dans INESSS, 2013) 

Chacune d’elles joue un rôle important quant aux résultats chez les patients. 

 

Traitements chirurgicaux

À l’étape préhospitalière et durant les soins de courte durée :

Picture4

L’immobilisation de la colonne vertébrale et la stabilisation du patient sont essentielles dans tout cas connu ou soupçonné de LM. Cela peut inclure une ventilation mécanique pour prévenir l’insuffisance respiratoire. Les structures neurologiques sous pression doivent être décomprimées pour assurer une ventilation, une oxygénation et une perfusion adéquates de la région (Rabinstein, 2018). Pour les lésions médullaires graves, les personnes doivent être transportées le plus rapidement possible vers un centre de traitement spécialisé, où une intervention chirurgicale peut être nécessaire pour corriger les déformations de la colonne vertébrale ou réduire les fractures vertébrales (Rabinstein, 2018). L’objectif de la chirurgie est de stabiliser et/ou de décompresser la zone entourant la moelle épinière dans le but de réduire les blessures secondaires et de maximiser la récupération. Certaines données suggèrent que l’intervention chirurgicale dans les 24 heures suivant une blessure a une influence positive sur le rétablissement neurologique chez les patients atteints d’une LM incomplète (Dvorak et al., 2015). Il a été démontré que les soins de courte durée spécialisés pour les infections nosocomiales aiguës entraînent des taux de mortalité plus faibles, moins de complications, un plus grand potentiel de rétablissement neurologique, une réduction de la durée du séjour et une réduction globale des coûts (Noonan et al., 2017). Les mesures validées (comme l’échelle ASIA) sont également importantes pour l’évaluation de la fonction et la prévision des complications secondaires. 

 

Traitements paramédicaux 

À l’étape de réadaptation :  Picture5

L’admission précoce en réadaptation est corrélée à une amélioration de l’état fonctionnel, à des taux plus élevés de gain fonctionnel et à moins de complications (Noonan et al., 2017). Il est important de noter que même un changement minime de la fonction motrice ou sensorielle peut se traduire par des améliorations importantes pour une personne en ce qui a trait à sa capacité de participer plus activement à ses occupations d’autosoins. Les physiothérapeutes et les ergothérapeutes jouent un rôle déterminant quant à la mobilité et au renforcement après une LM, ainsi que dans l’éducation et la gestion de l’œdème, des contractures et des aides techniques pour maximiser les capacités fonctionnelles du patient (Rabinstein, 2018). 


 

 Après l’intégration dans la communauté Picture6

Après avoir terminé un programme de réadaptation, les personnes atteintes d’une LM continuent de faire face à de nombreux obstacles. La dépression est une préoccupation constante chez les personnes vivant avec une LM, les estimations du trouble dépressif majeur probable (TDMP) allant de 11 à 60 % en milieu communautaire (Sauri et al., 2017). Le suivi ambulatoire personnalisé et complet de ces personnes dans la communauté est corrélé à l’amélioration perçue de la santé, de l’autonomie, de la satisfaction globale des patients et de la qualité de vie (Noonan et al., 2017). Les soins communautaires peuvent comprendre des visites à domicile, un soutien téléphonique, des groupes de soutien, des soins continus et de l’éducation par des thérapeutes en réadaptation. 

 

Pronostic et complications

Il est difficile de prédire les résultats d’une LM en raison des nombreux facteurs qui interviennent dans l’apparition et le rétablissement de la lésion. De nombreuses déficiences fonctionnelles à la suite d’une LM sont permanentes. Cependant, un niveau de rétablissement fonctionnel survient fréquemment dans les six à douze mois suivant la blessure. Selon certaines études, de 2 à 5 % des personnes atteintes de paraplégie complète étaient capables de marcher dans l’année suivant leur LM (Wilson, Cadotte et Fehlings, 2012). 

Dans de nombreux cas, les personnes atteintes d’une LM complète connaissent un retour partiel de la fonction neurologique à un niveau de la racine spinale inférieur à celui de la lésion, connu sous le nom de zone de préservation partielle. La présence d’une zone de préservation partielle chez les individus présentant une lésion complète semble avoir une influence positive sur la récupération neurologique (Wilson et al., 2012). Le rétablissement neurologique dépend en grande partie de l’exhaustivité et de la localisation de la blessure, ainsi que de l’efficacité et de l’efficience de l’intervention ou des interventions choisies. Comparativement aux blessures complètes, les blessures incomplètes sont associées à une meilleure récupération neurologique (Wilson et al., 2012). 

Le taux estimé de mortalité par LM parmi les pays développés varie de 3,1 à 22,2 % (Kang et al., 2018). Les principales causes de décès chez les personnes atteintes d’une LM sont les maladies du système respiratoire, les maladies infectieuses et parasitaires, le cancer et les maladies du cœur (Krause et al., 2016). Les personnes âgées présentant des lésions cervicales élevées et des déficits neurologiques graves sont généralement confrontées à une mortalité plus précoce (Krause, Cao, DeVivo et DiPiro, 2016).

Les personnes atteintes d’une LM sont vulnérables à de nombreuses complications secondaires, particulièrement au cours de la première année suivant la blessure. Parmi les complications couramment signalées, mentionnons :

  • les infections urinaires
  • la dysréflexie autonome 
  • les plaies de pression
  • les lésions musculo-squelettiques
  • la dysfonction intestinale 

(Stillman et al., 2017). 

La dépression majeure est également un état psychologique répandu et une préoccupation importante chez cette population. Une étude récente portant sur 831 personnes vivant avec une LMT ou une LMNT a révélé une dépression modérée à grave chez 16,3 % des participants (Sauri et al., 2017). Les personnes présentant des niveaux de déficience plus élevés ont tendance à connaître des complications plus récurrentes (Stillman, Barber, Burns, Williams et Hoffman, 2017).

 

Références 

American Spinal Injury Association. (2018). Échelle de déficience ASIA[PDF]. Repéré à https://asia-spinalinjury.org/wp-content/uploads/2019/01/ASIA-ISNCSCI-Final-French-Version-Jan-2019.pdf

Dvorak, M. F., Noonan, V. K., Fallah, N., Fisher, C. G., Finkelstein, J., Kwon, B. K., ...et Réseau RHSCIR. (2015). The Influence of Time from Injury to Surgery on Motor Recovery and Length of Hospital Stay in Acute Traumatic Spinal Cord Injury: An Observational Canadian Cohort Study. Journal of Neurotrauma, 32, 645-654.

Kang, Y., Ding, H., Zhou, H., Wei, Z., Liu, L., Pan, D. et Feng, S. (2018). Epidemiology of worldwide spinal cord injury: a literature review. Journal of Neurorestoratology, 2018(6), 1-9. 

Krause, J. S., Cao, Y., DeVivo, M. J. et DiPiro, N. D. (2016). Risk and Protective Factors for Cause-Specific Mortality After Spinal Cord Injury. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 97, 1669-1678. 

Institut national d’excellence en santé et en services sociaux (INESSS). (2013).Lésions médullaires traumatiques et non-traumatiques : analyse comparative des caractéristiques et de l’organisation des soins et services de réadaptation au Québec [PDF]. Repéré à https://www.inesss.qc.ca/fileadmin/doc/INESSS/Rapports/Traumatologie/ETMIS2013_Vol9_No1.pdf

Noonan, V. K., Fingas, M., Farry, A., Baxter, D., Singh, A., Fehlings, M. G. et Dvorak, M. F. (2012). Incidence and Prevalence of Spinal Cord Injury in Canada: A National Perspective. Neuroepidemiology, 38, 219-226. 

Noonan, V. K., Chan, E., Santos, A., Soril, L., Lewis, R., Singh, A., ...et Réseau RHSCIR. (2017). Traumatic Spinal Cord Injury Care in Canada: A Survey of Canadian Centers. Journal of Neurotrauma, 34, 2848-2855. 

Rabinstein, A. A. (2018). Traumatic Spinal Cord Injury. Continuum, 24(2), 551-566. 

Roberts, T. T., Leonard, G. R. et Cepela, D. J. (2017). Classifications In Brief: American Spinal Injury Association (ASIA) Impairment Scale. Clinical Orthopaedics and Related Research, 475(5), 1499-1504. 

Sauri, J., Chamarro, A., Gilabert, A., Gifre, M., Rodriguez, N., Lopez-Blazquez, R., ... et Soler, D. (2017). Depression in Individuals with Traumatic and Nontraumatic Spinal Cord Injury Living in the Community. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 98, 1165-1173. 

Stillman, M. D., Barber, J., Burns, S., Williams, S. et Hoffman, J. M. (2017). Complications of Spinal Cord Injury Over the First Year After Discharge From Inpatient Rehabilitation. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 98, 1800-1805. 

Wilson, J. R., Cadotte, D. W. et Fehlings, M. G. (2012). Clinical predictors of neurological outcome, functional status, and survival after traumatic spinal cord injury: a systematic review. Journal of Neurosurgery: Spine, 17, 11-26.

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