Hernie discale lombaire

 

Anglais : herniated interverterbral disc, lombar herniated disk

Description

La hernie discale est une lésion organique qui résulte du déplacement du disque cartilagineux intervertébral (disques qui séparent les 24 vertèbres mobiles de la colonne vertébrale) suite, le plus souvent, à un lent  et sournois processus de dégénérescence discale. La hernie se produira le plus souvent lors d’un effort physique ou d’un mouvement brusque. La hernie discale est plus rarement vue chez une personne ayant une colonne vertébrale parfaitement saine. Les hernies les plus fréquentes sont causées par le déplacement latéral et postérieur du disque intervertébral. Le plus souvent, ce sont les disques sacro-lombaires qui sont atteints et 80% des hernies lombaires touchent les disques qui séparent les vertèbres L4 et L5 ou L5 et S1.

Pour une description : http://www.e-sante.fr/hernie-discale-en-video/video/973 (1m 7s)

Pour une vue d’ensemble et détaillée de la pathologie, incluant description, pathogenèse et traitements : https://www.youtube.com/watch?v=UTQcAaipz6o (8m 12s)

Données populationnelles

Plus de la moitié des adultes de 60 ans et plus souffrent de douleurs lombaires. Ces douleurs ne sont pas toujours le signe d’un problème discal, mais plus des deux tiers des personnes de 45 ans et plus vivent avec le bombement ou la saillie d’un ou plusieurs disques intervertébraux, facteur de risque pour la hernie. La hernie discale est la première cause de lombosciatalgie. Il est estimé qu’une personne sur 50 vit avec une hernie discale, le plus souvent asymptomatique. Cependant, ce taux de prévalence n’est qu’une estimation justement à cause de la nature asymptomatique de certaines hernies. Les hommes seraient plus fréquemment atteints que les femmes en raison de la nature de leur travail et des sports qu’ils pratiquent.

Étiologie et facteurs de risque

La hernie discale est beaucoup plus fréquente chez la personne ayant préalablement une dégénérescence discale. L’avancement en âge ou les changements métaboliques peuvent causer des changements dégénératifs au niveau des disques intervertébraux et ainsi prédisposer les personnes aux hernies discales. Dans ce contexte, lors d’un effort important, un traumatisme (50% des cas) ou une mauvaise mécanique corporelle, le stress excessif imposé à la colonne vertébrale pourra entraîner un déplacement discal intervertébral, donc une hernie. La cause directe de la hernie sera donc un stress excessif ou traumatique à la colonne vertébrale, qui résultera en un déplacement discal, mais dans le contexte, le plus souvent, d’une atteinte discale dégénérative antérieure.

Pathogenèse

La hernie discale résulte d’une protrusion du noyau pulpeux (nucleus pulposis) du disque intervertébral vers l’espace extradural, entraînant une déchirure de l’anneau fibreux (annulus fibrosus), membrane externe du disque. Une altération des fonctions motrices, sensorielles et autonomes peut survenir et indiquera la localisation de l’irritation ou de la compression nerveuse résultant de la hernie. Si la pression exercée par le disque déplacé persiste, des atteintes nerveuses permanentes peuvent prendre place.

Signes et symptômes

Parfois asymptomatique, la hernie discale peut aussi donner lieu à quelques signes et symptômes unilatéraux, indiquant le déplacement latéral du disque intervertébral. Les signes et symptômes seront indicateurs de la localisation et de l’étendue de la protrusion du disque intervertébral. Lorsque la hernie est centrale, ces signes et symptômes seront bilatéraux.

Le principal symptôme d’une hernie discale lombaire (la plus fréquente) sera la douleur au dos, dans la région lombaire inférieure. Cette douleur est soudaine, souvent soulagée par l’alitement, aggravée dans d’autres positions, notamment lorsque le genou de la personne est maintenu en extension et la hanche en flexion. Lorsqu’il y a compression d’un nerf, la douleur irradie généralement dans toute la région sous la responsabilité de ce nerf. Par exemple, une pression exercée par une hernie sur le nerf sciatique (S1), soit par le disque déplacé, pourra causer une douleur à l’arrière des jambes, habituellement caractéristique de ce problème clinique (sciatalgie).

Les autres symptômes qui peuvent être présents lors d’une hernie discale sont : les paresthésies, engourdissements, fourmillements, la faiblesse musculaire, les troubles sphinctériens, dont l’incontinence et la rétention urinaire, les troubles sensoriels dans la région périanale, les troubles d’érection. Ces trois dernières catégories de symptômes résultent de la compression de la queue de cheval (cauda equina).

Démarche et outils diagnostics

Pour déterminer la cause et la sévérité d’une lésion discale, l’imagerie à résonance magnétique (IRM) et la tomodensitométrie sont les plus fréquemment utilisées. Bien que la radiographie simple de la colonne vertébrale puisse mettre en lumière un pincement intervertébral, l’atteinte discale sera mieux explorée par l’IRM. Plus rarement, la myélographie, examen radiologique de la moelle épinière, s’avère nécessaire. En présence de symptômes pouvant indiquer une atteinte nerveuse, l’électrodiagnostic peut s’avérer utile.

Lors de l’examen clinique d’une personne chez qui l’IRM a démontré la présence d’anomalies discales, il est primordial de s’assurer de la corrélation du site de la hernie avec les symptômes ressentis, sachant que certaines hernies peuvent être asymptomatiques.

Conditions associées

La présence d’une hernie discale pourra engendrer des troubles radiculaires (lorsque le noyau pulpeux du disque où est survenue la hernie irrite la racine d’un nerf) ou une compression de la moelle épinière. Ce sont donc deux conditions qui peuvent s’ajouter aux autres séquelles de la hernie.

Intervention médico-chirurgicale

Dans un premier temps, le repos au lit¹, l’application de chaleur ou de glace et la prise de médicaments (analgésiques, anti-inflammatoires, myorelaxants, etc.) seront proposés aux personnes souffrant d’une hernie discale et auront un effet assez rapide sur la douleur. Les symptômes tendent ensuite à disparaître assez naturellement du fait que le disque déplacé rétrécit et se repositionne. La racine nerveuse ainsi libérée reprend ses fonctions normalement, si la durée de la hernie n’a pas été trop prolongée. Si cette intervention de première ligne n’est pas suffisante pour permettre le repositionnement du disque et la disparition des symptômes, la chirurgie sera une option secondaire.

Traitement pharmaceutique

• Analgésiques (acétaminophène, anti-inflammatoires non stéroïdiens, etc.)
• Corticostéroïdes (injection épidurale ou administration systématique)
• Méthylprednisolone

Traitement en réadaptation et éducation du patient

Bien que l’activité physique intense soit proscrite et le repos au lit suggéré dans un premier temps, la reprise d’exercices sera recommandée assez rapidement. Des programmes peuvent être créés en physiothérapie selon le profil de chacune des personnes atteintes. Ces exercices permettent de renforcer les muscles du dos et les abdominaux et aussi d’améliorer la posture. L’objectif sera d’éviter les mouvements qui exercent une pression sur les racines nerveuses qui aggravent la douleur. Un suivi en ergothérapie peut également être bénéfique afin d’adapter adéquatement, par exemple, les activités et l’espace dans les divers milieux de la personne.

Traitement chirurgical

Une chirurgie s’avère nécessaire dans certaines situations très particulières, quand la hernie résiste aux interventions moins invasives. Si les déficits neurologiques engendrés par la hernie persistent, s’aggravent ou produisent une incontinence (indication de la compression de la moelle épinière ou de la queue de cheval), l’exérèse du disque intervertébral concerné (discectomie) ou d’une partie d’une vertèbre (laminectomie) peut être requise. Dans les situations où plusieurs disques et vertèbres sont impliqués dans la hernie, une instabilité accrue de la colonne vertébrale est observée et une fusion de ces vertèbres peut être la solution de rétablissement.

Pronostic et séquelles fonctionnelles

La grande majorité (95%) des personnes souffrant d’une douleur lombaire générée par une hernie discale se rétablit complètement, sans intervention invasive, en moins de trois mois. Les symptômes diminuent graduellement pour finalement disparaître complètement. Par contre, si la moelle épinière a été touchée par le déplacement du disque intervertébral, des séquelles neurologiques peuvent demeurer si la hernie n’est pas traitée et elles seront tributaires de l’ampleur des lésions permanentes et de leur localisation.

Références

Pullman-Mooar, S. (2013). Bilan des douleurs cervicales et lombaires. Univadis. Récupéré au: http://www.univadis.ca/merck-manual-pro/54/Troubles-musculo-squelettiques-et-du-tissu-conjonctif/Douleurs-cervicales-et-lombaires/Bilan-des-douleurs-cervicales-et-lombaires 

Rubin, M. (2014). Herniated Nucleus Pulposus. Merck Manual Professional Version. Récupéré au : http://www.merckmanuals.com/professional/neurologic-disorders/peripheral-nervous-system-and-motor-unit-disorders/herniated-nucleus-pulposus 

Rubin, M. (2014). Spinal Cord Compression. Merck Manual Professional Version. Récupéré au : http://www.merckmanuals.com/professional/neurologic-disorders/spinal-cord-disorders/spinal-cord-compression 

TagMed. (2014). SOS Hernie Discale. Récupéré au : http://www.sosherniediscale.com/hernie-discale-statistiques.html (Mise à jour: Site Web en panne, décembre 2018)

VanMeter, K. C. et Hubert, R. J. (2014). Gould’s Pathophysiology for the Health Professions Herniated Intervertebral Disc (pp.380-381). 5e edition. Saint-Louis, MO: Elsevier Saunders.